Cardioneuroablaatio refleksinpyörtymisen vuoksi (ROMAN)

Johdanto.

Vasovagaalisesta reaktiosta johtuva refleksipyörtyminen on yleisin ohimenevän tajunnanmenetyksen (TLOC) syy väestössä. [1-4] Se heikentää merkittävästi elämänlaatua ja voi johtaa loukkaantumiseen. [5, 6] Vasovagal syncope (VVS) mekanismi on monimutkainen. Yksi tärkeimmistä mekanismeista on lisääntynyt parasympaattinen aktiivisuus, jonka laukaisevat epänormaali mekanoreseptorirefleksi ja muut mekanismit. Tämä johtaa pitkittyneeseen asystolaan ja/tai vasodilataatioon, mikä johtaa pyörtymiseen. [7] VVS:n hoito on edelleen haaste. Ei-lääkehoito, kuten nesteen ja suolan nauttiminen, pyörtymistä laukaisevien tilanteiden välttäminen tai kallistusharjoittelu eivät ole tehokkaita merkittävällä osalla pyörtymistä sairastavista. Lääkehoito on vielä vähemmän tehokasta. Pyörtyminen uusiutuu 25-65 %:lla potilaista. Vaihtoehtoinen hoito, erityisesti potilailla, joilla on pitkittynyt asystolia, on tahdistimen implantointi, jota suositellaan ohjeiden mukaan yli 40-vuotiaille potilaille, joilla on dokumentoitu spontaani sydäninhibiitiivinen VVS ja vaikeita oireita. Pysyvä tahdistus on kuitenkin tehotonta vähintään 25 %:lla potilaista. Lisäksi VVS:tä esiintyy pääasiassa nuorilla, joilla jatkuvaa tahdistusta tulee välttää mahdollisimman paljon. [8-13] Näin ollen uusien hoitovaihtoehtojen tarve VVS:ssä on selvä.

Eteisvärinän ablaatiota (AF) on suoritettu menestyksekkäästi lähes kahden vuosikymmenen ajan. Lukuun ottamatta keuhkolaskimoiden eristystä, joka on AF-ablaation kulmakivi, sydämen autonomista ohjausta modifioi ganglionoituneiden pleksien (GP) ablaatio. On hyvin dokumentoitu, että joillakin potilailla yleislääkärin ablaatio lisää ablaation onnistumisastetta, erityisesti potilailla, joilla on vagaalivälitteinen AF. Näin ollen GP-ablaatiotekniikka, jossa käytetään pääasiassa radiotaajuista energiaa, on vakiintunut ja turvallinen.

AF-toimenpiteiden aikana suoritetusta yleislääkärin ablaatiosta saatujen tietojen perusteella tätä menetelmää on äskettäin ehdotettu potilaille, joilla on VVS. GP-ablaation oletetut hyödylliset mekanismit VVS:ssä ovat parasympaattisen aktiivisuuden heikkeneminen, mikä johtaa eliminaatioon tai vähenemiseen refleksiasystolaan ja bradykardiaan. Tähän mennessä muutama tapaussarja, jossa oli jopa 70 potilasta, on osoittanut erittäin lupaavia tuloksia. [15-18]. Tämä kokemus rajoittuu kuitenkin muutamiin keskuksiin. Myöskään toimenpiteen optimaalista metodologiaa, jota kutsutaan cardioneuroablaatioksi (CNA) tai kardioeuromodulaatioksi, ei tunneta. Vielä ei ole yksimielisyyttä siitä, kuinka monta yleislääkäriä molemmissa eteisissä tai vain oikeassa eteisessä, missä järjestyksessä ja missä määrin pitäisi poistaa. Lisäksi CNA:n hyödyllisistä vaikutuksista vastuussa olevat mekanismit ja sen tehokkuuden arviointimenetelmät eivät ole selviä.

Tavoite. Arvioida CNA:n vaikutuksia sydämen autonomiseen säätelyyn ja pyörtymisen uusiutumiseen potilailla, joilla on VVS, ja verrata tätä uutta lähestymistapaa tavanomaiseen ei-lääkehoitoon.

Hypoteesi. GP-ablaatiota käyttävä CNA aiheuttaa merkittäviä muutoksia sydämen autonomisessa kontrollissa, pääasiassa parasympaattista vetäytymistä, mikä liittyy toimenpiteen pitkäaikaiseen tehokkuuteen ja on huomattavasti tehokkaampi kuin tavallinen ei-lääkehoito.

menetelmät. Tämä on avoin, satunnaistettu, kontrolloitu, prospektiivinen tutkimus.

Opiskeluryhmä. Elokuun 2018 ja heinäkuun 2021 välisenä aikana otetaan mukaan 40 peräkkäistä potilasta, joilla on toistuva sydäninhibiittori tai seka-VVS.

Potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään:

1. Hoitohaara (n = 20): CNA
2. Kontrolliryhmä (n = 20): standardi ei-lääkehoito Kontrolliryhmän potilaiden annetaan siirtyä CNA-ryhmään, jos pyörtymisjakso ilmenee huolimatta ei-farmakologisten suositusten noudattamisesta.

40 potilaan määrä riittää osoittamaan CNA:n paremmuus verrattuna standardiin, olettaen, että CNA:n tehokkuus on yli 90 % ja tavallisen ei-lääkehoidon tehokkuus on 50 %.

Sisällyttämiskriteerit:

1. Vähintään yksi dokumentoitu spontaani VVS edeltävien 12 kuukauden aikana tai yksi vammaan johtanut pyörtymä ja vähintään 2 presynkopaalista tapahtumaa edeltävien 12 kuukauden aikana, jotka eivät kestä kaikkia suositeltuja standardihoitotyyppejä.
2. Jos EKG-dokumentaatio puuttuu spontaanin pyörtymisen aikana ja anamneesissa, joka viittaa refleksipyörtymiseen, vähintään 3 sekuntia asystolia, joka johtuu sinuspysähdyksestä tai eteiskammiokatkosesta, johon liittyy pyörtyminen tai bradykardia
3. Sinusrytmi EKG:n ja kallistustestin aikana
4. Merkittävästi heikentynyt elämänlaatu pyörtymisen vuoksi
5. Positiivinen vaste atropiinitestiin
6. Saatu kirjallinen tietoinen suostumus.

Poissulkemiskriteerit:

1. Muut mahdolliset ja hoidettavissa olevat pyörtymisen syyt, kuten merkittävä sydänsairaus, sydämen rytmihäiriö tai vertebro-basiliaaristen valtimoiden poikkeavuudet
2. Aivohalvauksen tai TIA:n historia
3. Sydänkirurgian historia
4. Vasta-aiheet oikean tai vasemman eteisen ablaatiolle

Kardioneuroablaatio Toimenpide suoritetaan miedossa sedaatiossa (midatsolaami ja fentanyyli) käyttäen 3,5 mm:n huuhtelukärkikatetria (Navistar ThermoCool SmartTouch; Biosense Webster, Diamond Bar, Kalifornia, USA) kosketusvoimamoduulilla ja elektroanatomisella järjestelmällä Carto 3 (Biosense Webster, Diamond Bar) , Kalifornia, USA). Transseptaalisen pääsyn jälkeen luodaan oikean (RA) ja vasemman (LA) eteisen elektroanatominen kartta ja suoritetaan GP:n anatomisesti perustuva ablaatio. Nivelreuman ablaatio aloitetaan super-posterior-alueelta (oikean eteisen GP) keski-taka-alueelle (oikean eteisen taka-alueen GP). LA:ssa ablaatio aloitetaan anteriorisen oikean GP:n kohdasta ja sitä jatketaan alaspäin oikeanpuoleisen keuhkolaskimon (PV) yhteisen vestibulumin etuosaa pitkin, vastapäätä oikeanpuoleisia ablaatioleesioita. Lopuksi oikean alemman GP:n alue, joka on lähellä RIPV:tä, poistetaan sydämensisäisen kaikukardiografian ohjauksessa. Tätä tekniikkaa käyttämällä lähellä vasenta PV:tä ei poisteta. Käytämme puhdasta anatomista lähestymistapaa ilman yleislääkärin tunnistamista korkeataajuisella stimulaatiolla tai muilla kuvantamistekniikoilla.

Mitat.

1. Ennen CNA:ta:

   1. Yksityiskohtainen historianotto ja kelpoisuuden arviointi
   2. Perustason 12-kytkentäinen EKG sykkeen arviointiin, P-aallon morfologiaan ja kestoon sekä PR-väliin
   3. 24 tunnin Holter-EKG sydämen rytmin (keskiarvo, minimi, maksimi, tauot) ja sykevaihtelun (HRV) arvioimiseen
   4. Passiivinen kallistustesti (70 astetta, 45 minuuttia) osallistumiskriteerin täyttämiseksi ja perustason autonomisten parametrien, kuten HRV:n ja barorefleksiherkkyyden (BRS) arvioimiseksi peräkkäisellä menetelmällä. Nämä parametrit lasketaan 5 minuutin tallennuksista ennen ja jälkeen ortostaattisen jännityksen (kallistus).
   5. Atropiinitesti - positiivinen vaste suonensisäiselle atropiinille 2 mg:n annoksella, joka määritellään vähintään 30 %:n nousuna sinustiheydessä verrattuna lähtötilanteeseen
   6. Elämänlaadun arviointi SF-36-kyselylomakkeella
   7. Implantoitava Loop Recorder (ILR) -istutus 2-3 päivää ennen CNA:ta

2. CNA:n aikana:

   1. Syke ennen CNA:ta ja heti sen jälkeen
   2. Bradykardiajaksot (sinuspysähdys tai eteiskammiokatkos) RF:n asettamisen yhteydessä yleislääkärille.
   3. Normaalit sähköfysiologiset parametrit (sinusolmukkeen palautumisaika, korjattu sinuspalautumisaika, refraktaarinen eteiskammiosolmuke, eteiskammiojohto - Wenckebach-piste, A-H- ja H-V-välit) arvioidaan ennen ja välittömästi CNA:n jälkeen.
   4. Atropiinitesti (2 mg) toistetaan välittömästi CNA:n jälkeen.

3. CNA:n jälkeen:

   1. 1-2 päivää CNA-standardin EKG:n jälkeen

   2. Seuranta: 3, 12 ja 24 kuukautta CNA:n oireiden arvioinnin jälkeen suoritetaan 12-kytkentäinen standardi EKG, kontrolli ILR, 24 tunnin Holter-EKG, kallistustesti ja atropiinitesti. Lisäksi elämänlaatua arvioidaan SF-36-kyselylomakkeella

      CNA:n tehokkuuden arvioinnissa käytetyt määritelmät:

      • Täydellinen teho – ei pyörtymistä tai presynkooppia kahden vuoden seurannan aikana
      • Osittainen tehokkuus - synkopaalisten (tai presynkopaalisten) jaksojen määrän vähentäminen tai siirtyminen synkopaalisista jaksoista presynkopaalisiin jaksoihin

      Ensisijainen päätepiste

      - Aika ensimmäisen pyörtymisen uusiutumiseen

      Toissijaiset päätepisteet

      • Pyörtymistaakka (pyörtymisjaksojen määrä kahden vuoden aikana)
      • Presynkooppitaakka (presynkopaalisten jaksojen määrä kahden vuoden aikana)
      • ILR: arvioitu syke ja eteiskammiojohtavuus, jos pyörtyminen tapahtuu
      • CNA:n aiheuttamat muutokset autonomisissa parametreissa
      • Autonomisten parametrien ennustearvo.
      • CNA:n turvallisuus: tamponadi, aivohalvaus, freninen hermovaurio, pysyvä poskiontelopysähdys, paikallinen verenvuoto tai verisuonikomplikaatiot, jotka liittyvät verisuoniin pääsyyn (hematooma / arteriovenoosi fisteli)

      Tilastollinen analyysi Tulokset esitetään keskiarvona ± SD tai numeroina ja prosentteina. Myös CNA:n aiheuttamat muutokset (∆) analysoiduissa parametreissa lasketaan. Ennen CNA:ta ja sen jälkeen saatuja EKG:tä, sähköfysiologisia ja autonomisia parametreja verrataan tarvittaessa opiskelijan t-testillä tai Mann-Whitneyn testillä. Analysoitujen parametrien arvot CNA:n tehokkuuden ennustamisessa arvioidaan laskemalla herkkyys, spesifisyys, positiivinen ja negatiivinen ennustearvo. ROC-käyrät piirretään analysoitujen parametrien optimaalisen raja-arvon määrittämiseksi CNA:n tehokkuuden ennustamisessa.

      Odotetut tulokset.

   1. Tässä tutkimuksessa käytetyllä tekniikalla tehty CNA on tehokas > 90 %:lla potilaista.
   2. CNA:n aiheuttamat muutokset analysoiduissa EKG:ssä ja autonomisissa parametreissa ennustavat CNA:n tehokkuutta