反回喉頭神経のハイドロダイセクション：症例シリーズ

甲状腺手術は、最も頻繁に行われる手術の 1 つです。 反回喉頭神経 (RLN) 損傷は、甲状腺手術の最も厄介な合併症です。 文献によると、患者の 0.5 ～ 5% および 1 ～ 30% が、それぞれ手術後に永久的または一時的な RLN 損傷を負っていると報告されています。

RLN は、輪状甲状筋を除く喉頭のすべての内在筋を支配します。 RLN の損傷は、声帯麻痺を引き起こします。 片側の RLN 損傷は嗄声を引き起こしますが、RLN が両側に損傷を受けると、声門狭窄の重症度に応じて、嚥下中の誤嚥または生命を脅かす呼吸困難が発生する可能性があります。

ハイドロダイセクションは、腹腔鏡下胆嚢摘出術、白内障手術、手根管症候群の治療で説明されており、上記のように細心の注意を払って解剖を行う必要があります。 この手法は、組織に害を与えることなく、穏やかな解剖によって解剖学的ランドマークを探索するのに役立ちます。 甲状腺手術では、泡状面を解剖し、温かい生理食塩水を高速で流して RLN の可視化を高めるために、ハイドロダイセクションが行われます。 私たちの知る限り日常の臨床診療で広く使用されているにもかかわらず、最新の文献には甲状腺手術におけるハイドロダイセクションを評価した報告はありません。

この研究では、研究者は、甲状腺手術中のRLNのハイドロダイセクションにより、シリーズで観察されたRLN損傷の発生率を評価することを目的としました。

RLN の損傷を防ぐには、解剖学と外科医の経験に関する十分な知識が不可欠です。 気管食道溝に沿った RLN の日常的な視覚化、喉頭に入るまでベリー靭帯の懸垂靭帯付近の RLN の経過をたどることは、RLN 損傷を避けるために推奨されます。 しかし、一部の外科医は、すべての手術で RLN の可視化が可能であるとは限らないと宣言しています。 したがって、甲状腺摘出術中に甲状腺被膜の近くにとどまることは、神経を温存するための優れた手術方法であると考えられています。

文献で述べられているように、RLN の解剖学的変化、神経と下甲状腺動脈枝、ベリー靭帯、甲状腺軟骨下角との関係などの RLN ランドマークに関する正確な知識は不可欠です。 また、甲状腺の炎症過程（甲状腺炎）、大きな結節、以前の手術が神経の流れを変える可能性があります。 したがって、RLN の綿密な解剖を実行する必要があります。 単純な甲状腺摘出術では、RLN の横方向または下側の解剖が最も一般的なアプローチですが、大きな結節、甲状腺の急落、頸部伸展の制限、上向きのアプローチなどの困難な症例では、RLN の頭尾側の解剖がより適切であると認められています。 私たちの研究では、横方向と上方向の両方のアプローチが使用され、泡状組織のハイドロダイセクションと、生理食塩水の高速流を介して血液と破片を除去することによる神経の視覚化が主なポイントでした。

今日、神経モニタリングと刺激技術のさまざまな方法が使用されています。 術中神経モニタリング (IONM) は、医原性 RLN 損傷を大幅に軽減し、特に解剖学的変異を伴う場合に神経の識別に役立ち、神経損傷の早期警告を示します。 しかし、神経の損傷につながる不適切な電極の位置のような IONM の欠点は、心に留めておかなければなりません。 この研究では、研究者は、以前に手術した部位でRLN損傷の話があった1つのケースでのみIONMを使用しました. RLN のハイドロダイセクションは、腹腔鏡検査でガスが行うのと同じように、面を穏やかに解剖できるため、IONM の使用にも役立ちます。 私たちの国では、政府がその費用を負担していないため、捜査官は IONM を日常的に使用することができません。 ただし、ハイドロダイセクションは、簡単に適用でき、時間がかからず、安価な手法です。

この研究では、1 人の外科医によるさまざまな甲状腺疾患の甲状腺摘出術を受けた連続した患者が研究に含まれました。 すべての患者の人口統計学的変数 (年齢、性別)、手術の種類 (両側甲状腺全摘出術、甲状腺半摘出術 (葉全摘出術および峡部切除術)、甲状腺全摘出術の完了、首の中央コンパートメント解剖が行われたかどうか)、病理学報告、危険にさらされている神経がレトロスペクティブに記録されました。 RLN 探査は、切除された葉側の神経損傷を避けるために定期的に行われました。 通常の甲状腺摘出術とは異なる RLN を調査しながら、ハイドロダイセクション法を実施しました。 ハイドロダイセクションでは、長さ 1 cm の針を備えた 10 ml 注射器を使用しました。 中部甲状腺静脈と上甲状腺血管を結紮した後、リトラクターによって甲状腺葉を内側に、頸動脈を外側に穏やかに引っ込め、RLN とベリー靭帯の泡沫状の解剖領域に温かい生理食塩水を高速で流してハイドロダイセクションを行った (倫理的な承認を得た)。 RLN の検出と解剖は、ハイドロダイセクションで行った。 通常の生理食塩水の高速ストリームは、10 ml 注射器によって解剖領域に与えられます。 これは、腹腔鏡手術でガス注入が行うように、フィールド内のすべての面を解剖しました。 この技術は、組織や神経自体に害を与えることなく、RLN の解剖に役立ちました。 RLN の完全性は、手術の 3 日前、手術の 3 日後に声帯の可動性によってチェックされ、手術の 3 日後に動きの変化が検出された場合は、手術の 1 か月後にも再評価が行われました。 また、手術終了後の抜管時には、声帯の動きを直接目視で確認します。