Гидродиссекция возвратного гортанного нерва: серия случаев

Хирургия щитовидной железы является одной из наиболее часто выполняемых оперативных вмешательств. Повреждение возвратного гортанного нерва (ВГН) является наиболее неприятным осложнением операций на щитовидной железе. Согласно литературным данным, 0,5-5% и 1-30% пациентов имеют постоянное или временное повреждение ВГН после операции соответственно.

RLN иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы. Повреждение ВГН вызывает паралич голосовых связок. Одностороннее повреждение ВЛУ вызывает охриплость голоса, но при двустороннем повреждении ВЛУ может возникнуть аспирация во время глотания или опасная для жизни одышка в зависимости от тяжести сужения голосовой щели.

Гидродиссекция описана при лапароскопической холецистэктомии, хирургии катаракты, лечении туннельного синдрома запястья, где необходимо проводить тщательное рассечение, как указано выше. Этот метод помогает исследовать анатомические ориентиры путем аккуратного рассечения, не повреждая ткани. В хирургии щитовидной железы проводят гидродиссекцию для рассечения пенистых плоскостей и улучшения визуализации ВГН высокоскоростной струей теплого физиологического раствора. Несмотря на то, что он широко используется в рутинной клинической практике, насколько нам известно, на сегодняшний день в литературе нет отчета об оценке гидродиссекции в хирургии щитовидной железы.

В этом исследовании исследователи стремились оценить частоту повреждения ВЛУ, наблюдаемого в нашей серии, путем гидродиссекции ВЛУ во время операции на щитовидной железе.

Чтобы предотвратить повреждение ВГН, решающее значение имеют хорошее знание анатомии и опыт хирурга. Рекомендуется рутинная визуализация ВЛУ вдоль трахеопищеводной борозды, следуя за ходом ВЛУ возле поддерживающей связки ягодной связки до входа в гортань, чтобы избежать повреждения ВЛУ. Но все же некоторые хирурги заявляют, что визуализация ВГН возможна не во всех операциях. Поэтому пребывание рядом с капсулой щитовидной железы во время тиреоидэктомии считается хорошей хирургической практикой для сохранения нерва.

Точное знание анатомических вариаций ВГН, ориентиров ВГН, таких как связь нерва с ветвями нижней щитовидной артерии, связкой ягоды, нижним рогом щитовидного хряща во время тиреоидэктомии, имеет важное значение, как указано в литературе. Также могут изменить ход нерва воспалительные процессы щитовидной железы (тиреоидит), крупные узлы, перенесенные операции. Следовательно, необходимо провести тщательное рассечение ВГН. При простой тиреоидэктомии латеральная или нижняя диссекция ВГН является наиболее распространенным доступом, но в сложных случаях, таких как большие узлы, впадение щитовидной железы, ограничение разгибания шеи, верхний доступ, краниокаудальная диссекция ВГН считается более подходящей. В нашем исследовании использовали как латеральный, так и верхний доступы, основным моментом была гидродиссекция пенистой ткани и визуализация нерва путем удаления крови и дебриса высокоскоростной струей физиологического раствора.

Сегодня используются различные методы мониторинга и стимуляции нервов. Интраоперационный мониторинг нервов (IONM) значительно уменьшает ятрогенное повреждение ВГН, помогает идентифицировать нерв, особенно в случаях с анатомическими вариациями, и указывает на раннее предупреждение о повреждении нерва. Но следует помнить о недостатках ИОНМ, таких как неправильное положение электрода, ведущее к повреждению нерва. В исследовании исследователи использовали IONM только в одном случае, когда имелась история повреждения ВЛН в ранее прооперированном месте. Гидродиссекция RLN также полезна при использовании IONM, позволяя осторожно рассечь плоскости, как это делает газ при лапароскопии. В нашей стране, поскольку правительство не платит за это, следователи не могут использовать ИОНМ в обычном порядке. Однако гидродиссекция является легко применимым, не требующим больших затрат времени и дешевым методом.

В это исследование были включены последовательные пациенты, перенесшие тиреоидэктомию по поводу различных заболеваний щитовидной железы одним хирургом. Все демографические параметры пациентов (возраст, пол), тип операции (двусторонняя тотальная тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия (тотальная лобэктомия и истмэктомия), завершение тотальной тиреоидэктомии, выполнялась ли центральная шейная диссекция), отчеты о патологии, нервы, подверженные риску, были отмечены ретроспективно. Исследование ВЛУ обычно проводилось, чтобы избежать повреждения нерва на стороне резецированной доли. Техника гидродиссекции выполнялась при исследовании ВЛУ иначе, чем при обычной тиреоидэктомии. Для гидродиссекции использовали шприц на 10 мл с иглой длиной 1 см. После перевязки средней щитовидной вены и верхних щитовидных сосудов, доли щитовидной железы осторожно оттягивали медиально, а сонную артерию латерально с помощью ретракторов, выполняли гидродиссекцию высокоскоростной струей теплого нормального физиологического раствора до пенистой области диссекции ВГН и ягодной связки (этическое одобрение было Получено). Обнаружение и рассечение РЛУ выполняли с помощью гидродиссекции. С помощью 10-миллилитрового шприца в область рассечения подается высокоскоростная струя физиологического раствора. Это рассекает все плоскости в поле зрения, как это происходит при вдувании газа в лапароскопической хирургии. Этот метод помог рассечь ВГН, не причинив вреда ни ткани, ни самому нерву. Целостность ВГН проверяли по подвижности голосовых связок за 3 дня до операции, после операции на 3-й день операции и при обнаружении каких-либо изменений движения на послеоперационный 3-й день, а также через 1 месяц после операции. Также во время экстубации после завершения операции движения голосовых связок контролируются прямой визуализацией.