Hidrodissecção do Nervo Laríngeo Recorrente: Série de Casos

A cirurgia da tireoide é um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados. A lesão do nervo laríngeo recorrente (NLR) é a complicação mais irritante da cirurgia da tireoide. De acordo com a literatura, 0,5-5% e 1-30% dos pacientes apresentam lesão permanente ou temporária do NLR após a cirurgia, respectivamente.

O NLR inerva todos os músculos intrínsecos da laringe, com exceção do músculo cricotireóideo. A lesão do NLR causa paralisia das cordas vocais. A lesão unilateral do NLR causa rouquidão, mas quando os NLRs são danificados bilateralmente, pode ocorrer aspiração durante a deglutição ou dispnéia com risco de vida, de acordo com a gravidade do estreitamento glótico.

A hidrodissecção é descrita na colecistectomia laparoscópica, cirurgia de catarata, tratamento da síndrome do túnel do carpo, onde a dissecção meticulosa deve ser realizada conforme mencionado acima. Esta técnica ajuda a explorar marcos anatômicos por dissecação suave sem causar danos aos tecidos. Na cirurgia da tireoide, a hidrodissecção é realizada para dissecar planos espumosos e aumentar a visualização do NLR por fluxo de alta velocidade de solução salina morna. Apesar de ser amplamente utilizado na prática clínica de rotina, até onde sabemos, não existe na literatura até o momento nenhum relato avaliando a hidrodissecção na cirurgia da tireoide.

Neste estudo, os investigadores tiveram como objetivo avaliar a incidência de dano ao NLR observado em nossa série por hidrodissecção do NLR durante a cirurgia da tireoide.

Para evitar danos ao NLR, um bom conhecimento da anatomia e a experiência do cirurgião são cruciais. A visualização rotineira do NLR ao longo do sulco traqueoesofágico, seguindo o curso do NLR perto do ligamento suspensor do ligamento da baga até entrar na laringe é recomendada para evitar lesões do NLR. Mas ainda alguns cirurgiões declaram que a visualização de RLN não é possível em todas as operações. Portanto, ficar perto da cápsula da tireoide durante a tireoidectomia é considerado uma boa prática cirúrgica para preservar o nervo.

O conhecimento preciso das variações anatômicas do NLR, dos marcos do NLR, como a relação do nervo com ramos da artéria tireoidiana inferior, ligamento da baga, corno inferior da cartilagem tireoide durante a tireoidectomia, é essencial, conforme mencionado na literatura. Também processos inflamatórios da tireóide (tireoidite), grandes nódulos, operações anteriores podem alterar o curso do nervo. Portanto, a dissecação meticulosa do NLR deve ser realizada. Em tireoidectomias simples, a dissecção lateral ou inferior do NLR é a abordagem mais comum, mas em casos desafiadores, como grandes nódulos, glândula tireoide profunda, limitações de extensão do pescoço, abordagem superior, a dissecção craniocaudal do NLR é aceita como mais apropriada. Em nosso estudo, tanto a abordagem lateral quanto a superior foram usadas, a hidrodissecção do tecido espumoso e a visualização do nervo pela remoção de sangue e detritos por meio de jato de solução salina de alta velocidade foi o ponto principal.

Hoje, vários métodos de monitoramento nervoso e técnicas de estimulação estão em uso. O monitoramento intraoperatório do nervo (IONM) reduz significativamente a lesão iatrogênica do NLR, ajuda na identificação do nervo, especialmente em casos com variações anatômicas e aponta o alerta precoce de lesão do nervo. Mas as desvantagens do IONM, como a posição inadequada do eletrodo, levando a danos nos nervos, devem ser lembradas. No estudo, os investigadores usaram IONM em apenas um caso com história de lesão do NLR no local operado anteriormente. A hidrodissecção de RLN também é útil no uso de IONM, permitindo a dissecção dos planos suavemente, assim como o gás faz na laparoscopia. Em nosso país, como o governo não paga por isso, os investigadores não podem usar o IONM rotineiramente. No entanto, a hidrodissecção é uma técnica facilmente aplicável, não demorada e barata.

Neste estudo, pacientes consecutivos submetidos à tireoidectomia para várias doenças da tireoide por um cirurgião foram incluídos no estudo. Todas as variáveis ​​demográficas dos pacientes (idade, sexo), tipo de operação (tireoidectomia total bilateral, hemitireoidectomia (lobectomia total e istmectomia), conclusão da tireoidectomia total, se dissecção do compartimento central do pescoço foi realizada), relatórios de patologia, nervos em risco foram anotados retrospectivamente. A exploração do NLR foi feita rotineiramente para evitar danos aos nervos no lado do lobo ressecado. A técnica de hidrodissecção foi realizada explorando NLRs de forma diferente das tireoidectomias de rotina. Para a hidrodissecção foi utilizada uma seringa de 10 ml com agulha de 1 cm de comprimento. Após a ligadura da veia tireoidiana média e dos vasos tireoidianos superiores, o lobo tireoidiano retraído suavemente medialmente e a artéria carótida lateralmente por retratores, a hidrodissecção foi realizada por fluxo de alta velocidade de solução salina normal morna para a área de dissecação espumosa do NLR e ligamento da baga (a aprovação ética foi obtido). A detecção e dissecação do RLN foram realizadas com hidrodissecção. Fluxo de alta velocidade de solução salina normal é dado à área de dissecção por uma seringa de 10 ml. Isso dissecou todos os planos no campo, como a insuflação de gás faz na cirurgia laparoscópica. Essa técnica ajudou na dissecação do RLN sem causar danos a nenhum tecido e ao próprio nervo. A integridade do NLR foi verificada pela mobilidade das pregas vocais 3 dias antes da cirurgia, pós-operatório 3. dia da cirurgia e se qualquer alteração de movimento detectada no 3. dia pós-operatório, também foi feita reavaliação 1 mês após a cirurgia. Também durante a extubação após a conclusão da operação, os movimentos das cordas vocais são verificados por visualização direta.