Hydrodissection du nerf laryngé récurrent : série de cas

La chirurgie thyroïdienne est l'une des interventions chirurgicales les plus pratiquées. La lésion du nerf laryngé récurrent (RLN) est la complication la plus ennuyeuse de la chirurgie thyroïdienne. Selon la littérature, 0,5 à 5 % et 1 à 30 % des patients présentent respectivement une lésion RLN permanente ou temporaire après la chirurgie.

Le RLN innerve tous les muscles intrinsèques du larynx à l'exception du muscle cricothyroïdien. Une blessure de RLN provoque une paralysie des cordes vocales. Une lésion unilatérale du RLN provoque un enrouement, mais lorsque les RLN sont endommagés bilatéralement, une aspiration pendant la déglutition ou une dyspnée potentiellement mortelle peut survenir en fonction de la gravité du rétrécissement glottal.

L'hydrodissection est décrite dans la cholécystectomie laparoscopique, la chirurgie de la cataracte, le traitement du syndrome du canal carpien où une dissection méticuleuse doit être effectuée comme mentionné ci-dessus. Cette technique permet d'explorer les repères anatomiques par dissection douce sans endommager les tissus. Dans la chirurgie thyroïdienne, l'hydrodissection est effectuée pour disséquer les plans mousseux et augmenter la visualisation du RLN par un flux à grande vitesse de solution saline chaude. Bien qu'il soit largement utilisé dans la pratique clinique de routine, à notre connaissance, aucun rapport évaluant l'hydrodissection en chirurgie thyroïdienne n'existe dans la littérature à ce jour.

Dans cette étude, les chercheurs avaient pour objectif d'évaluer l'incidence des lésions du RLN observées dans notre série par hydrodissection du RLN lors d'une chirurgie thyroïdienne.

Pour prévenir les dommages du RLN, une bonne connaissance de l'anatomie et l'expérience du chirurgien sont cruciales. La visualisation de routine du RLN le long du sillon trachéo-œsophagien, en suivant le parcours du RLN près du ligament suspenseur du ligament de la baie jusqu'à l'entrée dans le larynx est recommandée pour éviter les blessures du RLN. Mais certains chirurgiens déclarent encore que la visualisation du RLN n'est pas possible dans toutes les opérations. Par conséquent, rester près de la capsule thyroïdienne pendant la thyroïdectomie est considéré comme une bonne pratique chirurgicale pour préserver le nerf.

Une connaissance précise des variations anatomiques du RLN, des repères du RLN tels que la relation du nerf avec les branches de l'artère thyroïdienne inférieure, le ligament de la baie, la corne inférieure du cartilage thyroïdien lors de la thyroïdectomie, est essentielle comme mentionné dans la littérature. Aussi les processus inflammatoires de la thyroïde (thyroïdite), les gros nodules, les opérations antérieures peuvent modifier le cours du nerf. Par conséquent, une dissection méticuleuse du RLN doit être effectuée. Dans les thyroïdectomies simples, la dissection latérale ou inférieure du RLN est l'approche la plus courante, mais dans les cas difficiles tels que les gros nodules, la glande thyroïde plongeante, les limitations de l'extension du cou, l'approche supérieure, la dissection craniocaudale du RLN est considérée comme plus appropriée. Dans notre étude, une approche latérale et supérieure ont été utilisées, l'hydrodissection du tissu mousseux et la visualisation du nerf en éliminant le sang et les débris via un flux de solution saline à grande vitesse étaient le point principal.

Aujourd'hui, diverses méthodes de surveillance nerveuse et techniques de stimulation sont utilisées. La surveillance nerveuse peropératoire (IONM) réduit considérablement les lésions iatrogènes du RLN, aide à l'identification du nerf, en particulier dans les cas présentant des variations anatomiques et signale une alerte précoce en cas de lésion nerveuse. Mais les inconvénients de l'IONM, comme une mauvaise position des électrodes entraînant des lésions nerveuses, doivent être gardés à l'esprit. Dans l'étude, les enquêteurs ont utilisé l'IONM dans un seul cas qui avait une histoire de blessure RLN sur le site précédemment opéré. L'hydrodissection du RLN est également utile dans l'utilisation de l'IONM en permettant la dissection des plans en douceur, tout comme le fait le gaz en laparoscopie. Dans notre pays, puisque le gouvernement ne paie pas pour cela, les enquêteurs ne peuvent pas utiliser l'IONM de manière routinière. Cependant, l'hydrodissection est une technique facilement applicable, peu chronophage et bon marché.

Dans cette étude, des patients consécutifs ayant subi une thyroïdectomie pour diverses maladies thyroïdiennes par un chirurgien ont été inclus dans l'étude. Toutes les variables démographiques des patients (âge, sexe), type d'intervention (thyroïdectomie totale bilatérale, hémithyroïdectomie (lobectomie totale et isthmectomie), thyroïdectomie totale complète, si une dissection de la loge centrale du cou a été réalisée), rapports de pathologie, nerfs à risque ont été notés rétrospectivement. L'exploration RLN a été systématiquement effectuée pour éviter les lésions nerveuses du côté du lobe réséqué. La technique d'hydrodissection a été réalisée tout en explorant les RLN différemment des thyroïdectomies de routine. Pour l'hydrodissection, une seringue de 10 ml a été utilisée avec une aiguille de 1 cm de long. Après la ligature de la veine thyroïdienne moyenne et des vaisseaux thyroïdiens supérieurs, le lobe thyroïdien doucement rétracté médialement et l'artère carotide latéralement par des écarteurs, l'hydrodissection a été réalisée par un flux à grande vitesse de solution saline chaude normale vers la zone de dissection mousseuse du RLN et du ligament de la baie (l'approbation éthique était obtenu). La détection et les dissections RLN ont été réalisées avec hydrodissection. Un flux à grande vitesse de solution saline normale est administré à la zone de dissection par une seringue de 10 ml. Cela a disséqué tous les plans du champ comme le fait l'insufflation de gaz en chirurgie laparoscopique. Cette technique a aidé la dissection RLN sans endommager les tissus et les nerfs eux-mêmes. L'intégrité du RLN a été vérifiée par la mobilité des cordes vocales 3 jours avant la chirurgie, le 3e jour postopératoire de la chirurgie et si un changement de mouvement était détecté au 3e jour postopératoire, une réévaluation était également effectuée 1 mois après la chirurgie. Également pendant l'extubation après l'opération terminée, les mouvements des cordes vocales sont vérifiés par visualisation directe.