喉返神经的水解剖：病例系列

甲状腺手术是最常进行的外科手术之一。 喉返神经 (RLN) 损伤是甲状腺手术最烦人的并发症。 根据文献报道，分别有 0.5-5% 和 1-30% 的患者在手术后出现永久性或暂时性 RLN 损伤。

RLN 支配除环甲肌外的所有喉部内在肌肉。 RLN 损伤导致声带麻痹。 单侧 RLN 损伤会导致声音嘶哑，但当 RLN 双侧受损时，根据声门狭窄的严重程度，可能会在吞咽过程中出现误吸或危及生命的呼吸困难。

在腹腔镜胆囊切除术、白内障手术、腕管综合症治疗中描述了水分离术，其中必须如上所述进行细致的解剖。 这种技术有助于通过轻柔的解剖探索解剖学标志，而不会对组织造成伤害。 在甲状腺手术中，进行水解剖以解剖泡沫状平面并通过高速温盐水流增加 RLN 的可视化。 据我们所知，尽管在常规临床实践中广泛使用，但迄今为止的文献中没有评估甲状腺手术中水分离的报告。

在这项研究中，研究人员旨在评估在我们的系列中通过甲状腺手术期间 RLN 的水分离观察到的 RLN 损伤的发生率。

为防止 RLN 损坏，充分了解解剖学和外科医生的经验至关重要。 建议沿气管食管沟常规观察 RLN，遵循 RLN 在浆果韧带悬韧带附近的过程，直到进入喉部，以避免 RLN 损伤。 但是仍然有一些外科医生宣称 RLN 的可视化在所有手术中都是不可能的。 因此，在甲状腺切除术中靠近甲状腺包膜被认为是保护神经的良好手术习惯。

如文献中所述，准确了解 RLN 解剖变异、RLN 标志（例如神经与甲状腺下动脉分支、浆果韧带、甲状腺软骨下角的关系）是必不可少的。 甲状腺的炎症过程（甲状腺炎），大结节，以前的手术也可以改变神经的过程。 因此，应该对 RLN 进行细致的解剖。 在简单的甲状腺切除术中，喉返神经的侧向或下方解剖是最常见的方法，但在具有挑战性的病例中，例如大结节、甲状腺突入、颈部伸展受限、上方入路，喉返神经的头尾部解剖被认为更合适。 在我们的研究中，使用了横向和上方方法，泡沫组织的水力解剖和通过高速盐水流去除血液和碎屑来观察神经是要点。

今天，神经监测和刺激技术的各种方法都在使用中。 术中神经监测 (IONM) 可显着减少医源性 RLN 损伤，有助于识别神经，尤其是在存在解剖变异的情况下，并指出神经损伤的早期预警。 但必须牢记 IONM 的缺点，例如导致神经损伤的电极位置不当。 在这项研究中，调查人员仅在一个案例中使用了 IONM，该案例有一个在先前手术部位发生 RLN 损伤的案例。 RLN 的水解剖也有助于使用 IONM，因为它允许像腹腔镜检查中的气体一样轻轻地解剖平面。 在我国，由于政府不支付费用，调查人员不能常规使用 IONM。 然而，水力解剖是一种易于应用、不耗时且廉价的技术。

在这项研究中，由一名外科医生对因各种甲状腺疾病进行甲状腺切除术的连续患者被纳入研究。 回顾性记录所有患者的人口统计学变量（年龄、性别）、手术类型（双侧甲状腺全切除术、偏侧甲状腺切除术（全叶切除术和峡部切除术）、完成甲状腺全切除术、是否进行中央颈间室清扫术）、病理报告、危及神经。 常规进行 RLN 探查以避免切除肺叶侧的神经损伤。 在探索与常规甲状腺切除术不同的 RLN 时，进行了水分离技术。 对于水解剖，使用带有 1 cm 长针头的 10 ml 注射器。 结扎甲状腺中静脉和甲状腺上血管后，用牵开器轻轻向内侧牵开甲状腺叶，向外侧轻轻牵拉颈动脉，用温热生理盐水高速水流对喉返神经和浆果韧带的泡沫状剥离区进行水分离（伦理批准是获得）。RLN 检测和解剖是用水力解剖进行的。 通过 10 毫升注射器将高速生理盐水流注入解剖区域。 这就像腹腔镜手术中的充气一样，解剖了现场的所有平面。 这种技术有助于 RLN 解剖，而不会对任何组织和神经本身造成伤害。 在手术前 3 天、手术后 3 天通过声带活动检查 RLN 完整性，如果在术后 3 天检测到任何运动变化，则也在手术后 1 个月进行重新评估。 同样在手术完成后拔管期间，通过直接可视化检查声带运动。