반회후두신경의 Hydrodissection: Case Series

갑상선 수술은 가장 많이 시행되는 수술 중 하나입니다. 반회후두신경(RLN) 손상은 갑상선 수술의 가장 성가신 합병증입니다. 문헌에 따르면 환자의 0.5-5% 및 1-30%는 각각 수술 후 영구적 또는 일시적 RLN 손상을 갖는 것으로 보고됩니다.

RLN은 윤상갑상근을 제외한 후두의 모든 내재근을 자극합니다. RLN 손상은 성대 마비를 유발합니다. 편측 RLN 손상은 쉰 목소리를 유발하지만 RLN이 양측 손상되면 성문 협착의 정도에 따라 삼키는 동안 흡인 또는 생명을 위협하는 호흡 곤란이 발생할 수 있습니다.

수압해부는 복강경 담낭절제술, 백내장 수술, 수근관 증후군 치료에서 상술한 바와 같이 세심한 해부가 수행되어야 한다. 이 기술은 조직에 해를 끼치지 않고 부드럽게 절개하여 해부학적 특징을 탐색하는 데 도움이 됩니다. 갑상선 수술에서 수압해부는 포말면을 해부하고 따뜻한 식염수의 고속 흐름으로 RLN의 시각화를 증가시키기 위해 수행됩니다. 우리가 아는 한 일상적인 임상 실습에서 광범위하게 사용되고 있음에도 불구하고 갑상선 수술에서 수압박리술을 평가하는 보고서는 최신 문헌에 없습니다.

이 연구에서 연구자들은 갑상선 수술 중 RLN의 수압해부로 본 시리즈에서 관찰된 RLN 손상의 발생률을 평가하는 것을 목표로 했습니다.

RLN 손상을 방지하려면 해부학에 대한 충분한 지식과 외과 의사의 경험이 중요합니다. RLN 손상을 피하기 위해 후두에 들어갈 때까지 장과 인대의 현수 인대 근처의 RLN 과정을 따라 기관 식도 고랑을 따라 RLN의 일상적인 시각화가 권장됩니다. 그러나 여전히 일부 외과 의사는 RLN의 시각화가 모든 수술에서 가능하지 않다고 선언합니다. 따라서 갑상선절제술을 시행하는 동안 갑상선낭 가까이에 머무르는 것은 신경을 보존하는 좋은 수술 방법으로 여겨집니다.

RLN 해부학적 변이에 대한 정확한 지식, 갑상샘절제술 중 갑상선 연골의 하각, 장과인대, 하갑상샘 동맥과 신경의 관계와 같은 RLN 랜드마크는 문헌에 언급된 바와 같이 필수적입니다. 또한 갑상선의 염증 과정 (갑상선염), 큰 결절, 이전 수술은 신경의 경로를 바꿀 수 있습니다. 따라서 RLN의 세심한 해부가 수행되어야 합니다. 단순 갑상선 절제술에서는 RLN의 측방 또는 하방 절제술이 가장 일반적인 접근법이지만, 큰 결절, 갑상샘 돌출, 목 확장 제한, 상부 접근법과 같은 도전적인 경우에는 RLN의 두개미측 절개가 더 적합한 것으로 받아들여집니다. 우리의 연구에서는 측면 및 상위 접근 방식이 모두 사용되었으며 거품 조직의 수압 해부 및 고속 식염수 흐름을 통해 혈액과 파편을 제거하여 신경의 시각화가 주요 포인트였습니다.

오늘날 다양한 방법의 신경 모니터링 및 자극 기술이 사용되고 있습니다. 수술 중 신경 모니터링(IONM)은 의원성 RLN 손상을 크게 줄이고, 특히 해부학적 변형이 있는 경우 신경 식별을 돕고, 신경 손상의 조기 경고를 표시합니다. 그러나 부적절한 전극 위치와 같은 IONM의 단점은 신경 손상을 유발한다는 점을 염두에 두어야 합니다. 연구에서 조사관은 이전에 수술한 부위에서 RLN 손상의 이야기가 있는 한 사례에서만 IONM을 사용했습니다. RLN의 수압해부는 복강경에서 가스가 하는 것처럼 부드럽게 평면을 해부할 수 있으므로 IONM 사용에 도움이 됩니다. 우리나라에서는 정부가 비용을 지불하지 않기 때문에 수사관이 일상적으로 IONM을 사용할 수 없습니다. 그러나 수압해부는 쉽게 적용할 수 있고 시간이 많이 걸리지 않으며 저렴한 기술입니다.

이 연구에서는 한 명의 외과의사에 의해 다양한 갑상선 질환으로 갑상선 절제술을 연속적으로 받은 환자들이 연구에 포함되었습니다. 모든 환자의 인구통계학적 변수(연령, 성별), 수술 유형(양측 갑상선 전절제술, 반갑상선 절제술(전 폐엽 절제술 및 협부 절제술), 갑상선 완전 절제술, 중앙 목 구획 절제술 수행 여부), 병리학적 보고, 위험 신경이 후향적으로 기록되었습니다. RLN 탐색은 절제된 엽 측의 신경 손상을 피하기 위해 일상적으로 수행되었습니다. 일반적인 갑상선 절제술과 다르게 RLN을 탐색하면서 Hydrodissection 기술을 수행했습니다. Hydrodissection을 위해 1cm 길이의 바늘과 함께 10ml 주사기를 사용했습니다. 중간갑상선정맥과 상부갑상선혈관을 결찰한 후 갑상선엽을 내측으로 부드럽게 후퇴시키고 경동맥을 측방향으로 견인기에 의해 RLN과 베리인대(berry ligament)의 포말성 박리 부위에 따뜻한 생리식염수를 고속으로 흐르게 하여 수압박리를 시행하였다(윤리적 승인은 획득).RLN 검출 및 해부는 수첨해부로 수행하였다. 정상 식염수의 고속 스트림을 10ml 주사기로 해부 영역에 제공합니다. 이것은 가스 주입이 복강경 수술에서 하는 것처럼 현장의 모든 평면을 해부했습니다. 이 기술은 조직과 신경 자체에 해를 끼치지 않고 RLN 절개를 도왔습니다. RLN 온전성은 수술 3일 전, 수술 후 3일째에 성대의 움직임으로 확인하였고, 수술 후 3일째 움직임의 변화가 감지되면 수술 1개월 후에 재평가하였다. 또한 수술 완료 후 발관 시 성대의 움직임을 직접 시각화하여 확인합니다.