ボツリヌス毒素で治療された痙性筋の固有線維電位の変動性 (JITTOX)

脳卒中は、頻繁に発生する深刻な身体障害です。 痙縮は、古典的な運動パターンを妨げ、通常は中枢神経系によって抑制される反射運動活動を反映しています。 この用語は、腱反射の増加に関連する強直性伸張反射に依存して速度の増加を引き起こす障害を指すことが最も多い. 患者の約 30% が影響を受け、これは脳卒中後の短期、中期、および長期に発生する可能性があります。 初期の運動障害および感覚障害が深刻であるほど、痙縮のパターンを発症する可能性が高くなるようです. 最も古典的な上肢 (UL) のパターンは、肘、手首、および指の糸状体に連結された肩の内転体回転のパターンです。 UL の痙性患者の約 79% に肘フレッサムがあり、さまざまな程度で肘屈筋 (前上腕筋、上腕二頭筋) が関与しています。 痙性とその神経整形外科的影響は、筋萎縮、関節拘縮、筋繊維と靭帯の短縮に起因する痛みとともに、リハビリテーションの進行、社会復帰、日常生活活動の追求、生活の質を著しく妨げます。

脳卒中後の痙性の推奨される管理には、ボツリヌス毒素 A (BTA) 治療に関連する集学的リハビリテーション プログラムが含まれます。 それにもかかわらず、この筋肉に注入される用量は、最終的には紹介医の経験、感情、習慣に大きく依存します. いくつかの研究は用量を増やすための安全な枠組みを提供していますが、最初に反応した患者の息切れによる治療の失敗は依然として可能です.

神経筋接合部 (NMJ) をブロックすることによる BTA は、セリンプロテアーゼ、ウロキナーゼの活性化を引き起こす筋線維 (MF) の除神経の源です。 これにより、基底筋ブレードの構成要素が分解され、神経終末が芽生えます。 発芽という用語は、BTA によって麻痺した親シナプスの機能を一時的に確保することを可能にする、結節 (ランビエ結節)、末端および超末端部位からの隣接する繊維による側副神経支配の現象を指します。 したがって、最初は 3 日から 7 日の間に、結節の再成長がいわゆる「未熟な」NMJ の発生に関与します。 次に、二次的に、4 ～ 8 週間の間に、元のシナプスは、結節再成長の退行と並行して、終末再神経支配の発達を通じて回復を開始します。 これは、通常、約 12 週間後に観察される、治療による遠隔痙縮の増加と運動単位 (MU) の構造変化を臨床的に説明します。 この治療における健康な (またはナイーブ) 筋肉と比較して、BTA 誘発筋肉は、より多くの側副神経線維を伴うアミエリン様神経線維を発達させ、非側副神経または結節の再神経支配の出現を特徴とします。 モーターユニット（MU）は通常、同じタイプのMFで構成されています。 隣接する除神経された MF の追加は、UM の再構築につながり、UM の機能変更につながりました。

BTAの効果は一時的かつ可逆的であり、NMJの回復、リモデリング、および誘導された筋形成を通じて機能的な筋肉の回復が可能になることは広く受け入れられています。いくつかの研究は、その効果が注射から離れて持続することを示しています。 実際、注射直後、数か月後、さらには 1 年後でも、シナプス溝の構造 (長さ、幅、深さ、面積) に変化があり、Ach のニコチン受容体 (ACHR) の数が増加し、最終的には時間の経過に伴う継続的な節再神経支配の発生。 現在、これを示しているのは組織学的研究だけです。 観察されたすべての変化は、効果的な神経筋伝達 (NMT) に関連付けられているわけではありません。これは、元のはるかに進歩的なシナプスの回復によってのみ保証されます。 ほとんどの場合、NMJ はまだ BTA で含浸されていると推定されているため、この治療を繰り返すのが通常の時点では不完全に回復しています。 これは、臨床診療において、化学的除神経プロセスが常に解剖学的に完全に可逆的であるとは限らない理由を説明しています. 現時点では、どのメカニズムが関与しているかは明らかではありません: 再神経支配と除神経された MF との間の不十分な接触、刺激システムの障害、またはシュワンのシナプス周囲細胞の障害です。

BTA の効果はまだ完全には理解されていません。 組織学的、分子的、生化学的および遺伝的分析により、除神経と筋肉のリモデリングを関連付ける現象が説明され、筋肉萎縮、サルコマー構造の変化、筋肉内脂質細胞の増加、炎症細胞、またはコラーゲン含有量の増加が収縮の減少の原因となりますしたがって、運動終板（MEP）の数に含まれます。 残念ながら、これらの組織学的データを人間に外挿したり、追跡調査に繰り返し使用したりすることはできません。 現在、動物モデルの健康な筋肉が人間の痙性筋肉と同じように振る舞うかどうかも、臨床ルーチンで後者を研究する方法も知られていません.

したがって、同じ筋肉に繰り返し注射した後、最初の治療効果が得られず、痙性または治療期間の結果が得られずに用量を数回増やさなければならないことは例外ではありません. BTA の効果は時間の経過とともに薄れ、臨床像における複雑な神経整形外科的変化が生じる可能性があり、常に無視できるとは限らない用量の増加などの新しい戦略の使用が正当化されます。 状況は多様で複雑であるため、具体的な推奨事項はありません。

文献、私たちの経験、および私たちの部門で長年フォローされている患者の証言は、これらの質問に貢献しています。最初の効果の後、時には用量を2倍/3倍にした後のBTA治療に対する反応の欠如をどのように説明できますか? 研究者は、その変化を研究し、従来のスケールによって確立された臨床反応と相関させるために、BTA メカニズムにできるだけ近づけることができるパラメーターを持っているでしょうか? さらに進んで、この治療の有効性を予測し、医師の診療をサポートできる意思決定チャートを確立できるツールが存在する可能性があると考えることさえできますか? 実際には、この治療中の痙性とその進行の評価は、しばしば複雑な臨床像を考慮すると必ずしも容易ではなく、MAS、Tardieu などの臨床スケールを容易に使用します。 これらは制限された順序値に基づいており、その平均値は患者のフォローアップの参照として頻繁に使用されます。 これらの尺度の関連性と客観性に疑問を呈することは合法です。 MAS は簡単かつ迅速に使用でき、評価者内で満足できる信頼性を備えています。しかし、裁判官間の再現性には疑問が残ります。文献では、痙性における筋緊張の変化と、BTA による薬理学的管理後のそれらの修正を定量化するためのいくつかのツールが提案されており、評価者とは無関係であるように見えます。 彼らは次の特性に興味を持っています: EMG の電気生理学的研究、ニューログラフィーと H および F 反射の研究、エラストグラフィーの粘弾性、ミオトン、メカノグラフィーの機械的、超音波検査 (61-63) と MRI の構造。 ただし、現時点ではこれらのツールに関する推奨事項はありません。 理学療法士およびリハビリテーション医としての私たちの実践の中で、評価者の主観からそれ自体を抽象化できる、定量的で再現可能な評価を提案することが重要であるように思われます。

Stålberg と Ekstedt によって 1963 年に導入された技術である単繊維 EMG (SFEMG) の研究により、MU 内の NMT および MF 再編成に影響を与える病理学的プロセスを理解することが可能になりました。 重症筋無力症、より具体的には、眼の重症筋無力症または従来の反復刺激試験がほとんど証明されていない非定型の形態で最も感度の高い診断試験として認識されています。この技術は、前角欠損にも使用されています。 これにより、筋萎縮性側索硬化症 (ALS) における慢性的な部分除神経の原理をサポートし、その進化を監視することが可能になりました. SFEMG の 2 つの主なパラメーターは、ジッターと繊維密度 (FD) です。与えられた。

小胞に含まれるアセチルコリンの量は、基本単位または量子に対応します。通常、運動板電位が活動電位 (AP) を生成し、したがって筋収縮を生成するのに十分な量で NMJ で放出されます。これは安全係数と呼ばれます。 ただし、モーター プレート電位の振幅には通常の変動があり、AP を生成するしきい値に到達するまでにかかる時間には変動があります。したがって、NMT の電位間間隔のこれらの異なる変動がジッターを構成します。 通常、この変動は正常な被験者では非常に短く、約 4 マイクロ秒です。 したがって、このパラメータは、モータープレート内の膜の状態とアセチルコリンの放出を反映しています。 NMT が大幅に変更されている場合は、伝送ブロックが発生する可能性があります。

2 番目の診断上の関心は、FD の研究です。FD の増加は、再神経支配プロセス中 (例えば、神経切断後) だけでなく、筋ジストロフィー中にも観察されます。 これは、筋生検によって決定される「グループ化」に相当する MU 内の筋線維のタイプに関する情報を提供します。 通常の FD は記録ごとに約 1.5 繊維ですが、年齢や研究対象の筋肉によって異なります。 神経損傷の場合、除神経された線維は、運動板から分離され、破壊される過程にあるものと同様に再内層化され、ジッターが一時的に長くなり、正常化する傾向があります（時にはそれ以上の持続時間で） 1年以上）。 第二に、研究者は、長期にわたって高いレベルを維持できる FD の増加を目の当たりにしています。

ジッターが NMT の閉塞の証人である場合、BTA の起点アクションを反映するための適切なツールであるように思われます。 多くの科学論文は、最初の注射部位から遠く離れた筋肉のジッター伸長を使用して、BTA の全身拡散の無症状症状を主張または反証することに焦点を当てています。 BTAで治療された眼瞼痙攣または片側顔面痙攣患者の眼輪筋に関する研究を除いて、治療された筋肉自体内の単繊維のパラメータの進化に興味を持った人はほとんどいません。 治療効果のピーク時には、ジッターが有意に高く、不随意運動が再発したため、効果の低下はその正常化と相関していました。 さらに、私たちの仕事の問題からあまりにもかけ離れた関心と関連性のある美学の分野を除いて、電気生理学的パラメータで処理された筋肉自体の累積線量効果を相関させる出版物はありません.

通常応答者である患者における特定の注射の無効性に関する我々の臨床観察は、注射から離れた距離でジッターとFDパラメーターが高いままであることに基づいて電気生理学的に（MNT遮断の持続性を示唆している）、オン-サイトの再稼働。 したがって、この閾値に到達するのを目の当たりにするパラクリニカルツールの場所は、十分に除神経された筋肉に対する過剰で無効な用量の増加を回避し、関与する筋肉内にこの最大認可用量を可能な限り分散させるために興味深いようです。潜在的な悪影響と大幅な追加費用。

この予備研究は、一次またはNMTに対するこの治療の残留効果を強調するために、複数回注射された状態。 これは客観的で標準化された手段であり、BTA で処理された筋肉のシナプス内のアセチルコリンの放出を減少させることにより、NMT の遮断を正確に定量化することができます。 このツールが有効であることが証明された場合、将来の研究で、BTA の治療効果を潜在的に予測するそろばんの実現が可能になり、痙性筋の生涯の特定の時点で取られるべき新しい行動が正当化されます (治療ウィンドウ、噴射パターンの見直し）。 超音波追跡と組み合わせたSFEMG分析は、患者とその家族のための技術の開発と実装に関する私たちの分野のダイナミクスの一部です.

私たちの仮定は次のとおりです。

• BTA は、1 回の注射後に肘屈筋のジッターの伸びと FD の増加を引き起こします
• ジッターは、「複数回注射」された被験者 (累積投与量 > 400 IU の 1 つの肘屈筋 (上腕二頭筋、前腕筋) では、初回注射された被験者と比較して有意に長い)
• ジッターの伸びは、治療効果のピーク時 (4 ～ 6 週間での評価) で最大であり、注射から離れた場所 (3 か月 ～ 6 か月) で正常化する傾向がありますか?
• Jitter-FD 値と、選択した肘屈筋の MAS スケールによって推定される BTA の治療効果との間に相関関係があります。