Вариабельность уникальных потенциалов волокон спастической мышцы, обработанной ботулотоксином (JITTOX)

Инсульт является частым, серьезным и инвалидизирующим состоянием. Спастичность нарушает классический двигательный паттерн и отражает рефлекторную двигательную активность, обычно подавляемую центральной нервной системой. Этот термин чаще всего относится к расстройству, которое вызывает увеличение скорости в зависимости от тонического рефлекса растяжения, связанного с повышением сухожильных рефлексов. Им страдают около 30% пациентов, и это может произойти в краткосрочной, среднесрочной и долгосрочной перспективе после инсульта. Казалось бы, чем серьезнее первоначальные двигательные и сенсорные нарушения, тем больше вероятность развития модели спастичности. Наиболее классический паттерн верхней конечности (ВЛ) представляет собой ротацию внутреннего приведения плеча в сочетании с флексумом локтя, запястья и пальцев. Приблизительно у 79% спастических пациентов на ЛМ имеется локтевая бороздка, вовлекающая в разной степени мышцы-сгибатели локтевого сустава (переднюю плечевую мышцу, двуглавую мышцу плеча). Спастичность и ее нейроортопедическое воздействие в сочетании с атрофией мышц, контрактурой суставов, болью, возникающей в результате укорочения мышечных волокон и связок, значительно затрудняют прогрессирование реабилитации, социальную реинтеграцию, выполнение повседневной жизнедеятельности и качество жизни.

Рекомендуемое лечение спастичности после инсульта включает междисциплинарные реабилитационные программы, связанные с лечением ботулиническим токсином А (БТА). Несмотря на это, доза, вводимая в эту мышцу, в конечном итоге больше зависит от опыта, ощущений и привычек лечащего врача. Некоторые исследования обеспечивают безопасную основу для увеличения доз, но по-прежнему возможна неудача лечения из-за одышки у первоначально ответивших на лечение пациентов.

БТА, блокируя нервно-мышечное соединение (НМС), является источником денервации в мышечном волокне (МФ), что вызывает активацию сериновой протеазы, урокиназы. Это приводит к деградации компонентов базальной мышечной пластинки, вызывая зачатки нервных окончаний. Термин прорастание относится к феномену коллатеральной реиннервации соседними волокнами из узловых (узлов Ранвье), терминальных и ультратерминальных участков, позволяющих временно обеспечить функцию родительских синапсов, парализованных БТА. Таким образом, первоначально, между 3 и 7 днями, отрастание узлов ответственно за развитие так называемых «незрелых» НМС. Затем, вторично, между 4 и 8 неделями, первоначальный синапс начинает восстанавливаться за счет развития терминальной реиннервации, параллельной регрессии повторного роста узлов. Это объясняет клинически нарастание отдаленной спастичности и структурные изменения двигательных единиц (ДЕ), обычно наблюдаемые примерно через 12 недель. По сравнению со здоровыми (или наивными) мышцами при таком лечении в мышцах, индуцированных БТА, развиваются амиелиноподобные нервные волокна с большим количеством коллатералей, и для них характерно появление неколлатеральной или узловой реиннервации. Любая двигательная единица (ДЕ) в норме состоит из МФ одного типа. Добавление соседних денервированных МФ приводит к перестройке УМ, что приводит к ее функциональной модификации.

Хотя общепризнано, что эффект БТА является временным и обратимым, и, таким образом, функциональное восстановление мышц возможно за счет восстановления НМС, ремоделирования и индуцированного миогенеза; некоторые исследования показывают, что его эффекты сохраняются на расстоянии от инъекции. Действительно, то ли непосредственно после инъекции, то ли через несколько месяцев или даже через год происходят изменения конформации синаптических желобов (длины, ширины, глубины и площади), с увеличением количества никотиновых рецепторов для АХ (АКПЧ) и, наконец, развитие непрерывной узловой реиннервации с течением времени. В настоящее время это показали только гистологические исследования. Все наблюдаемые изменения не связаны с эффективной нервно-мышечной передачей (НМТ), которая гарантируется лишь восстановлением исходного, гораздо более прогрессивного синапса. По оценкам, в большинстве случаев СНС все еще находится в состоянии импрегнации БТА и, следовательно, не полностью восстанавливается в то время, когда такое лечение обычно повторяют. Это объясняет, почему в клинической практике процесс химиоденервации не всегда кажется полностью анатомически обратимым. В настоящее время неясно, какие механизмы задействованы: недостаточный контакт между реиннервационными и денервированными МФ, недостаточность системы стимуляции или недостаточность шванновских перисинаптических клеток.

Эффекты БТА еще не полностью изучены. Гистологический, молекулярный, биохимический и генетический анализы объясняют явления, связывающие денервацию с ремоделированием мышц, с описанием мышечной атрофии, изменения структуры саркомера, увеличения внутримышечных липидных клеток, воспалительных клеток или содержания коллагена, ответственных за снижение сократительной способности. ткани и, следовательно, в числе моторных концевых пластинок (МВП). К сожалению, эти гистологические данные нельзя экстраполировать на человека или повторно использовать для последующего наблюдения. В настоящее время неизвестно, ведут ли себя здоровые мышцы на животных моделях так же, как спастические мышцы человека, и как изучать последние в клинической практике.

Поэтому не исключено, что после повторных инъекций в одну и ту же мышцу первоначальный терапевтический эффект исчезает, что вынуждает увеличивать дозы в несколько раз без получения каких-либо результатов ни в отношении спастичности, ни в отношении продолжительности лечения. Эффект БТА может исчезнуть со временем и вызвать сложные нейроортопедические изменения в клинической картине, что оправдывает использование новых стратегий, таких как увеличение доз, которыми не всегда можно пренебречь. Конкретных рекомендаций о том, как действовать, нет, поскольку ситуации разнообразны и сложны.

Литература, наш опыт и свидетельства пациентов, наблюдаемых в нашем отделении в течение многих лет, внесли свой вклад в эти вопросы: как объяснить отсутствие ответа на лечение БТА после начальной эффективности и иногда после удвоения/утроения доз? Будет ли у исследователя параметр, способный как можно ближе приблизиться к механизму БТА, чтобы изучить его вариации и сопоставить их с клиническим ответом, установленным нашими обычными шкалами? Идя дальше, можем ли мы даже предположить, что может существовать инструмент, который может предсказывать эффективность этого лечения и, таким образом, создавать диаграммы для принятия решений, которые могут помочь врачам в их практике? На практике оценка спастичности и ее эволюции во время этого лечения не всегда проста ввиду часто сложной клинической картины и легко использует клинические шкалы, такие как MAS, Tardieu. Они основаны на ограниченных порядковых значениях, среднее значение которых часто используется в качестве эталона при последующем наблюдении за пациентами. Правомерно ставить под сомнение актуальность и объективность этих шкал. MAS прост и быстр в использовании с удовлетворительной надежностью внутри оценщика; тем не менее, его воспроизводимость между судьями остается под вопросом. В литературе предлагаются некоторые инструменты для количественной оценки изменений мышечного тонуса при спастичности и их модификации после фармакологического лечения с помощью БТА, которые, по-видимому, не зависят от оценщика. Их интересуют следующие свойства: электрофизиологические в ЭМГ с исследованием нейрографии и H и F-рефлекса, вязкоупругие в эластографии и с миотоном, механические в механографии, структурные в УЗИ (61-63) и МРТ. Однако в настоящее время нет рекомендаций относительно этих инструментов. Кажется важным предложить в нашей практике врачей физической медицины и реабилитации количественную, воспроизводимую оценку, способную абстрагироваться от субъективности оценивающего.

Изучение ЭМГ одиночных волокон (SFEMG), методики, введенной в 1963 г. Stålberg и Ekstedt, позволило понять патологический процесс воздействия на NMT и перестройку MF в ДЕ. Он был признан наиболее чувствительным диагностическим тестом при миастении, особенно при глазной миастении или при атипичных формах, для которых обычные тесты с повторяющейся стимуляцией редко доказывают. Этот метод также использовался при дефектах передних рогов. Это позволило поддержать принцип хронической частичной денервации при боковом амиотрофическом склерозе (БАС) и проследить его эволюцию. Двумя основными параметрами SFEMG являются дрожание и плотность волокон (FD), для которых необходимо напомнить о НМТ. данный.

Количество ацетилхолина, содержащегося в везикуле, соответствует основной единице или кванту; обычно высвобождается в НМС в количестве, достаточном для того, чтобы потенциал двигательной пластины генерировал потенциал действия (ПД) и, таким образом, мышечное сокращение: это называется фактором безопасности. Однако существуют нормальные вариации амплитуды потенциала моторной пластины и вариабельность времени, необходимого для достижения порога, генерирующего ПД: эти различные вариации межпотенциального интервала НМТ, таким образом, составляют дрожание. Это изменение обычно очень короткое у нормального субъекта, около 4 микросекунд. Таким образом, этот параметр отражает состояние мембраны и высвобождение ацетилхолина в моторной пластине. Если NMT сильно изменен, могут возникнуть блокировки передачи.

Второй диагностический интерес представляет изучение ФД, увеличение которой наблюдается при процессах реиннервации (например, после перерезки нерва), а также при мышечных дистрофиях. Он предоставляет информацию о типе мышечных волокон в пределах ДЕ, эквивалентной «группировке», определенной при биопсии мышц. Нормальная FD составляет около 1,5 волокон на запись, но варьируется в зависимости от возраста и исследуемой мышцы. В случае повреждения нерва денервированные волокна, реиннеризованные, а также находящиеся в процессе разрушения, отделяются от своей двигательной пластинки, что приводит к временному удлинению дрожания, которое имеет тенденцию к нормализации (иногда с продолжительностью более чем один год). Во-вторых, исследователи наблюдают увеличение FD, которое может поддерживаться на высоком уровне в течение длительного времени.

Если джиттер является свидетелем блокировки NMT, то он кажется нам подходящим инструментом для отражения исходного действия БТА. Многие научные статьи были сосредоточены на подтверждении или опровержении субклинических проявлений системного распространения БТА с использованием дрожательного удлинения мышц вдали от первоначального места инъекции. Немногие интересовались эволюцией параметров отдельного волокна в самой мышце, за исключением работы с круговой мышцей глаза у пациентов с блефароспазмом или гемифациальным спазмом, получавших БТА. На пике терапевтической эффективности дрожание было достоверно самым высоким, а рецидив непроизвольных движений и, следовательно, снижение эффективности коррелировало с его нормализацией. Более того, за исключением областей эстетики, представляющих интерес и важность и слишком далеких от проблемы нашей работы, нет публикаций, коррелирующих эффект кумулятивной дозы в самой мышце, подвергаемой воздействию, с электрофизиологическими параметрами.

Наши клинические наблюдения неэффективности некоторых инъекций у пациентов, которые обычно реагируют, и электрофизиологические данные, основанные на дрожании и параметрах ФД, остающихся высокими на расстоянии от инъекции (предполагая постоянную блокаду МНТ), заставили нас усомниться в научной значимости повторная работа сайта. Таким образом, место параклинического инструмента, свидетельствующего о достижении этого порога, кажется интересным, чтобы избежать увеличения чрезмерных и неэффективных доз на достаточно денервированную мышцу и иметь возможность как можно лучше распределить эту максимально разрешенную дозу в вовлеченных мышцах, избегая потенциальные неблагоприятные последствия и значительные дополнительные расходы.

Настоящее предварительное исследование направлено на изучение кинетики электрофизиологических параметров «дрожание и ФД» в СГЭМГ при лечении БТА у больных с гемиплегией после инсульта, спастических на одной мышце-сгибателе локтя (например, передней плечевой, двуглавой мышцах плеча) в зависимости от первичной или мультиинъекционный статус, чтобы подчеркнуть остаточный эффект этого лечения на NMT. Это объективное стандартизированное средство, способное точно количественно оценить блокировку НМТ за счет снижения высвобождения ацетилхолина в синапсах мышц, обработанных БТА. Если этот инструмент окажется эффективным, это позволит в будущей работе реализовать счеты, потенциально предсказывающие терапевтический эффект БТА, и, таким образом, обосновать новые действия, которые необходимо предпринимать в данный момент жизни спастической мышцы (терапевтическое окно, пересмотр схем инъекций). Анализ SFEMG в сочетании с ультразвуковым отслеживанием является частью динамики нашей дисциплины по разработке и внедрению технологий для пациентов и их семей.

Наши предположения таковы:

• BTA вызывает удлинение дрожания и увеличение FD в мышце-сгибателе локтя после однократной инъекции.
• Дрожание значительно дольше у субъектов, получавших многократные инъекции (кумулятивная доза > 400 МЕ в одной мышце-сгибателе локтя (плечевая двуглавая мышца, передняя плечевая мышца), по сравнению с субъектами, получавшими первичную инъекцию
• Является ли удлинение дрожания максимальным при пиковой эффективности лечения (оценка через 4-6 недель) и будет ли оно иметь тенденцию к нормализации на расстоянии от инъекции (3 месяца-6 месяцев)
• Существует корреляция между значениями Jitter-FD и терапевтической эффективностью БТА, оцененной по шкале MAS в выбранной мышце-сгибателе локтя.