用肉毒杆菌毒素治疗的痉挛性肌肉的独特纤维电位的变异性 (JITTOX)

中风是一种常见、严重且致残的疾病。 痉挛干扰经典运动模式并反映通常被中枢神经系统抑制的反射运动活动。 这个术语最常指的是一种疾病，它会导致速度增加，这取决于与肌腱反射增加相关的强直拉伸反射。 大约 30% 的患者受到影响，这可能发生在中风后的短期、中期和长期。 看起来，最初的运动和感觉障碍越严重，就越有可能发展为痉挛模式。 最经典的上肢 (UL) 模式是肩关节内收旋转与肘关节、腕关节和手指关节的结合。 大约 79% 接受 UL 治疗的痉挛患者有肘窝，不同程度地累及肘屈肌（肱前肌、肱二头肌）。 痉挛及其神经骨科影响，连同肌肉萎缩、关节挛缩、肌肉纤维和韧带缩短引起的疼痛，严重阻碍了康复、重新融入社会、追求日常生活活动和生活质量的进程。

中风后痉挛的推荐管理涉及与肉毒杆菌毒素 A (BTA) 治疗相关的多学科康复计划。 尽管如此，注射到这块肌肉中的剂量最终更多地取决于转诊医生的经验、感受和习惯。 一些研究为增加剂量提供了一个安全框架，但最初有反应的患者仍有可能因呼吸急促而导致治疗失败。

通过阻断神经肌肉接头 (NMJ) 的 BTA 是肌纤维 (MF) 去神经支配的来源，它会导致丝氨酸蛋白酶尿激酶的激活。 这会降解基底肌叶片的成分，导致神经末梢出芽。 术语发芽是指来自节点（Ranvier 节点）、终端和超终端站点的相邻纤维的侧支再神经支配现象，使得暂时确保被 BTA 麻痹的亲本突触的功能成为可能。 因此，最初，在 3 到 7 天之间，节点再生负责所谓的“不成熟”NMJ 的发展。 然后，其次，在 4 到 8 周之间，原始突触通过终端神经支配的发展开始恢复，与节点再生的回归平行。 这在临床上解释了治疗后远端痉挛的增加和运动单位 (MU) 的结构变化，通常在大约 12 周后观察到。 在这种治疗中，与健康（或幼稚）的肌肉相比，BTA 诱导的肌肉会发育出具有更多侧支的髓鞘样神经纤维，其特征是出现非侧支或节点神经支配。 任何运动单元 (MU) 通常由相同类型的 MF 组成。 添加相邻的去神经支配的 MF 导致 UM 的重组，从而导致其功能修改。

尽管人们普遍认为 BTA 的作用是暂时的和可逆的，因此可以通过 NMJ 的恢复、重塑和诱导的肌生成来实现功能性肌肉恢复；一些研究表明，它的影响在远离注射点的地方持续存在。 事实上，无论是在注射后、几个月甚至一年后，突触槽的构象（长度、宽度、深度和面积）都会发生变化，同时 Ach 尼古丁受体 (ACHR) 的数量增加，最终随着时间的推移持续的节点再神经化的发展。 目前，只有组织学研究表明了这一点。 观察到的所有变化都与有效的神经肌肉传递 (NMT) 无关，而有效的神经肌肉传递 (NMT) 只能通过恢复原始的、更进步的突触来保证。 在大多数情况下，据估计 NMJ 仍处于 BTA 浸渍状态，因此在通常重复这种治疗的时候未完全恢复。 这就解释了为什么在临床实践中，化学去神经支配过程似乎并不总是在解剖学上完全可逆。 目前尚不清楚涉及哪些机制：再神经支配和去神经支配的 MF 之间接触不足、刺激系统失效或雪旺氏突触周围细胞失效。

BTA 的影响仍未完全了解。 组织学、分子、生化和遗传分析解释了去神经支配与肌肉重塑相关的现象，描述了肌肉萎缩、肌节结构的变化、肌内脂质细胞、炎症细胞或胶原蛋白含量的增加，导致收缩力下降组织，因此在电机端板 (MEP) 的数量。 不幸的是，这些组织学数据不能外推到人类或重复用于随访。 目前，尚不清楚动物模型中的健康肌肉是否与人类痉挛肌肉有相同的行为方式，也不知道如何在临床常规中研究后者。

因此，在同一块肌肉中重复注射后，最初的治疗效果会消失，迫使剂量增加几次，但在痉挛状态或治疗持续时间方面都没有取得任何结果，这并不例外。 BTA 的效果可能会随着时间的推移和临床表现中复杂的神经骨科变化而减弱，证明使用新策略（例如增加剂量）是合理的，这可能并不总是可以忽略不计。 由于情况多种多样且复杂，因此没有关于如何进行的具体建议。

文献、我们的经验和我们部门多年随访患者的证词促成了这些问题：如何解释对 BTA 治疗缺乏反应，在初始疗效后以及有时加倍/三倍剂量后？ 研究者是否有一个参数能够尽可能接近 BTA 机制，以便研究其变化并将它们与我们的常规量表建立的临床反应相关联？ 更进一步，我们是否可以考虑可能有一种工具可以预测这种治疗的有效性，从而建立可以支持医生实践的决策图表？ 在实践中，考虑到通常很复杂的临床图片，并且很容易使用临床量表，如 MAS、Tardieu，在这种治疗过程中评估痉挛状态及其演变并不总是容易的。 这些基于受限制的序数值，其平均值经常用作患者随访中的参考。 质疑这些量表的相关性和客观性是合法的。 MAS 易于使用且快速，具有令人满意的内部评估可靠性；然而，它在法官之间的可重复性仍然值得怀疑在文献中，一些用于量化痉挛状态的肌张力改变的工具及其在 BTA 药理管理后的修改被提出并且似乎独立于评估者。 他们对以下特性感兴趣：EMG 中的电生理学，研究神经造影术和 H 和 F 反射粘弹性在弹性成像和肌张力中的研究，机械学中的机械结构学在超声检查 (61-63) 和 MRI 中的研究。 但是，目前没有关于这些工具的建议。 作为物理医学和康复医师，在我们的实践中提出一种定量的、可重复的评估，能够从评估者的主观性中抽象出来，这似乎是至关重要的。

对单纤维 EMG (SFEMG) 的研究是 Stålberg 和 Ekstedt 于 1963 年引入的一项技术，使了解影响 MU 内 NMT 和 MF 重排的病理过程成为可能。 它已被公认为重症肌无力最敏感的诊断测试，更具体地说是眼部重症肌无力或常规重复刺激测试很少证实的非典型形式。该技术也已用于前角缺陷。 它使得支持肌萎缩性侧索硬化症 (ALS) 慢性部分去神经支配的原理并监测其演变成为可能。SFEMG 的两个主要参数是抖动和纤维密度 (FD)，对此应注意一些关于 NMT 的提示给出。

囊泡中所含乙酰胆碱的量对应于基本单位或量子；通常在 NMJ 释放的量足以使运动板电位产生动作电位 (AP)，从而产生肌肉收缩：这称为安全系数。 然而，电机板电位的振幅和达到生成 AP 的阈值所需时间的变化存在正常变化：因此，NMT 间电位间隔的这些不同变化构成了抖动。 这种变化在正常受试者中通常非常短，大​​约 4 微秒。 因此，该参数反映了膜状态和电机板内乙酰胆碱的释放。 如果 NMT 发生很大变化，则可能存在传输块。

第二个诊断兴趣是 FD 的研究，在神经再支配过程中（例如神经切断后）以及肌营养不良期间观察到 FD 的增加。 它提供了有关 MU 内肌纤维类型的信息，相当于通过肌肉活检确定的“分组”。 正常的 FD 是每次记录大约 1.5 根纤维，但随着年龄和研究的肌肉而变化。 在神经损伤的情况下，失神经的纤维，然后再神经化以及正在被破坏的过程中，与它们的运动板分离，导致抖动的暂时延长，趋于正常化（有时持续时间更长一年以上）。 其次，调查人员目睹了 FD 的增加，可以长期保持在较高水平。

如果 Jitter 是 NMT 阻塞的见证，那么在我们看来它是反映 BTA 起源行动的相关工具。 许多科学文章都侧重于断言或反驳 BTA 在远离初始注射部位的肌肉中使用抖动伸长的全身扩散的亚临床表现。 很少有人对治疗后肌肉本身内单纤维参数的演变感兴趣，除了对用 BTA 治疗的眼睑痉挛或面肌痉挛患者的眼轮匝肌进行的研究。 在治疗效果的高峰期，抖动明显最高，并且不自主运动的复发因此效果的降低与其正常化相关。 此外，除了在美学领域之外，兴趣和相关性与我们工作的问题相去甚远，没有出版物将用电生理参数处理的肌肉本身的累积剂量效应相关联。

我们对某些注射无效的患者进行临床观察，这些患者通常是反应者和电生理学，基于抖动和 FD 参数在距注射一定距离处仍然很高（表明 MNT 阻断的持续存在），这使我们怀疑 on-网站重新运营。 辅助临床工具的位置，见证了这个阈值的达到，因此似乎很有趣，可以避免在充分去神经的肌肉上增加过多和无效的剂量，并能够通过避免在相关肌肉内尽可能地分配最大授权剂量潜在的不利影响和显着的额外成本。

本初步研究旨在研究脑卒中后偏瘫患者 BTA 治疗期间 SFEMG 电生理参数“抖动和 FD”的动力学，一侧肘屈肌（如肱前肌、肱二头肌）痉挛，取决于原发性或多次注射状态，以突出这种治疗对 NMT 的残余影响。 它是一种客观、标准化的方法，能够通过减少用 BTA 处理的肌肉突触内乙酰胆碱的释放来准确量化 NMT 的阻塞。 如果这个工具被证明是有效的，它将允许在未来的工作中实现算盘潜在地预测 BTA 的治疗效果，从而证明在痉挛肌肉生命中的给定时间（治疗窗口，注入模式的修订）。 SFEMG 分析与超声跟踪相结合，是我们为患者及其家人开发和实施技术的学科动态的一部分。

我们的假设如下：

• BTA单次注射后引起肘屈肌的抖动伸长和FD增加
• 与初次注射受试者相比，“多次注射”受试者的抖动明显更长（单肘屈肌（肱二头肌、前臂肌）的累积剂量 > 400 IU）
• 抖动伸长率在治疗效果达到峰值时达到最大值（在 4-6 周时评估），并且在距注射一段距离（3 个月至 6 个月）时趋于正常化
• 在所选的肘屈肌中，抖动-FD 值与通过 MAS 量表估计的 BTA 治疗效果之间存在相关性。