膀胱腫瘍のレーザー一括切除と電気外科一括切除の比較

前書き

TURBT [膀胱腫瘍の経尿道的切除術] は、膀胱癌の診断と治療において重要な手順を構成します。 完全切除は、大きな腫瘍では分割して行うか、小さな腫瘍ではまとめて行う必要があります。 切開および散乱技術はすべての腫瘍学的原則に反しており、熱による損傷および腫瘍の断片化は組織学的処理を妨げます。 分数での切除の技術は、負の外科的マージンのパラメーターを無視し、理論的には、腫瘍細胞を灌注液に解放し、移植と早期再発を促進します。 さらに、病理学的病期分類が損なわれる可能性があります。

検体に固有筋層 (LMP、排尿筋、DM) が存在しないことは、残存病変および早期再発のリスクが高いことに関連しています。 LMP の欠如は、手術経験の低下とも関連しています。 最初の pT1 の 2 回目の切除で MIBC を検出する頻度は 4 ～ 25% で、LMP が存在しない場合は 45% に増加します。 2018 年の欧州ガイドラインでは、選択された外因性腫瘍では、単極または双極電流、ツリウム YAG またはホルミウム YAG レーザーを使用した一括切除が可能であると述べられています。 96 ～ 100% の症例で排尿筋が存在する高品質の切除標本を提供します。

最近、Martin-Doyle らが 15,215 人の患者の大規模な分析を行い、73 の研究から再発、進行、およびがん特異的生存率 (CSS) を評価したところ、最大の影響危険因子は固有層への浸潤の深さ (T1b/c) でした (進行: [HR]、3.34; P < .001; がん特異的生存率：HR、2.02。 P = .001)。 以前に提案された他の要因も進行と CSS を予測した (リンパ管浸潤 (LVI)、関連する CIS、バチルス カルメット-ゲラン (BCG) の不使用、腫瘍サイズ > 3 cm、および高齢; 進行の HR は 1.32 ～ 2.88、P ≤ .002; CSS の HR は 1.28 ～ 2.08、P ≤ .02)。

2018 EUA ガイドラインでは、粘膜固有層への浸潤 (T1 サブステージング) の深さと程度は、レトロスペクティブ コホート研究 (LE: 3) において予後的価値があることが実証されていると述べています。 その使用は、最新の 2016 年世界保健機関 (WHO) 分類で推奨されています。 ただし、サブステージ T1 に最適なシステムはまだ定義されていません (Babjuk et al., 2018)。 これらの問題は、粘膜筋板が膀胱生検標本の 15% から 80% でしか確認されないことに起因する可能性がありますが、根治的膀胱切除術標本の 90% で存在します (Wood, 2012)。 我々は、一括切除が根治的膀胱切除標本率と同様の粘膜筋板率を得ることができるという仮説を立てています。

過去 10 年間で、TURBT の代替としての膀胱腫瘍の一括切除 (ERBT) は、泌尿器科医の間でますます関心を集めています。 理論的には、ERBT には、切除の質の向上、周術期合併症率の低下、再発率の低下という 3 つの目標があります。 新たに想定される目標は、2 番目の TURBT の数を減らすことでもあります。 正しい ERBT 技術を使用することにより、TURBT と比較してより高い DM 率を達成できます (理論的には最大 100%)(Kramer et al., 2017)無再発生存に関連した重要なパラメーターは、組織内のDMの検出でした。 著者らは、DM が存在する場合、高リスク NMIBC での 2 回目の切除を回避できる可能性さえあると述べています。

4 群の 221 人の患者を対象としたレトロスペクティブな多施設研究 (EBRUC) では、腫瘍サイズの中央値は 2.1 cm で、最大の腫瘍は 5 cm に達し、LMP は 97.3% に存在していました。 すべての技術に共通するのは、最初に腫瘍の周囲の粘膜を円形に切開することです。 その後、単極/双極電流またはホルミウム/ツリウム レーザー エネルギーを使用して、筋肉層を含む腫瘍を一塊に解剖します。 現在のところ、どの患者が一括切除に適しているかについて明確な答えは得られていません。 およそ 30% の患者は、腫瘍の大きさ、形成、および局在化のために適格ではありません。 大規模な標本の検索の課題は、外向性腫瘍部分の気化と腫瘍基底の一括切除の組み合わせを使用して解決できます。

双極電流は、単極電流と比較した場合、閉鎖神経反射とその後の膀胱穿孔に関して仮説的に有利ですが (0.9% 対 6.4%)。 系統的レビューとメタ分析で、Cui et al は双極と単極 TURBT の間で閉鎖神経反射に統計的に有意な差がないことを発見しました (OR= 0.35; 95% CI, 0.06-1.95; 95% CI, 0.06-1.95; P = 0.23)、膀胱穿孔にも差はありません (OR= 0.51; 95% CI, 0.25-1.01; P = .05)。 ヨーロッパのガイドライン 2018 では、バイポーラ切除が導入されたものの、合併症 (閉鎖神経刺激による膀胱穿孔など) のリスクを軽減し、病理学者にとってより良い標本を作成できると述べています。 現在、結果は議論の余地があります。

多数の遡及的コホート研究または比較研究を除けば、ERBT に関する前向き無作為化試験は 2 つしか発表されていません。 どちらの研究も中国で実施されており、統計の準備、患者の選択、主要および副次的な目標の定義に関する詳細が欠落しています。 したがって、徹底的に計画された試験が緊急に必要とされています。

作業の目的

非筋層浸潤性膀胱がんのレーザーおよび電気的一括切除の実現可能性、安全性、有効性を評価します。

レーザーまたは電気外科エネルギーによる一括切除に適した腫瘍の正確な基準を検出します。

患者と方法

I. 研究デザイン:

研究のデザインは、前向き無作為対照研究になります。

Ⅱ．研究の設定/場所:

この研究は、エジプトのマンスーラにある泌尿器科および腎臓科センターの単一の三次センターで実施されます。

適格な患者は、外来膀胱鏡検査によって NMIBC を示唆する視覚的基準を提示されました。 患者はこの研究に参加するように求められ、グッドクリニカルプラクティスとヘルシンキ宣言に沿ったインフォームドコンセントフォームが提供されます。

参加者の募集 外来診断膀胱鏡検査に任命された患者は、包含および除外基準について審査されます。 判読可能な患者は、研究に参加し、インフォームドコンセントフォームに署名するよう求められます。

無作為化 無作為化は、層別ブロック無作為化を 1:1 の比率で使用して、コンピューターで生成された乱数表を使用して実行されます。

手術前の評価には以下が含まれます：詳細な病歴、身体検査、定期的な血液検査、尿検査と尿細胞診、腎機能と肝機能の検査、超音波検査、胸部X線撮影、腹部と骨盤またはMRUの造影スキャンを伴うコンピューター断層撮影、すべての患者膀胱鏡検査を受けます。

介入 すべての手術は、脊椎または全身麻酔下で切石位で行われます。

一方のグループは波長 2 ミクロンのレーザー ERBT で管理され、もう一方のグループは電気外科用 ERBT で管理されます。

一括切除の原則は、両方のグループで同様に適用されます。腫瘍の周囲数ミリメートルの円周切開から手順を開始し、次に腫瘍を持ち上げ、その筋肉基部の下を切開します。

VIII.報告

1. 外科報告

   1. 麻酔下での検査
   2. 切除前細胞診
   3. 腫瘍基準: 部位 (マッピング) 、サイズ (cm) 、数と形状
   4. 腫瘍の悪性度に関する外科医の見解
   5. 粘膜の疑い（CIS）
   6. 切除データ:

   ワンカット/マルチカット。 根元から生検？ 切除の完了/筋肉の封入の有無に関する外科医の視点。 切除された組織の重量。

2. 病理学的報告

   1. 評価されたサンプルの場所（泌尿器科医の注文フォームから取得した情報）
   2. 各病変のグレード（1973年と2004年の2つのシステムによる）
   3. 腫瘍浸潤の深さ (T ステージ)
   4. 同時CISの存在
   5. 標本における排尿筋の存在
   6. リンパ管浸潤（LVI）の存在
   7. 異常な組織学の存在

IX.結果の測定:

主要な結果 この研究の主要な評価項目は、従来の TURBT への変換の必要性を評価することです。

次のように定義された焼灼アーティファクトによって評価される組織病理学のために提出された組織の品質:

グレード 1: 標本全体の 3 分の 1 未満の焼灼アーティファクト。

グレード 2: 3 分の 1 から 2/3 の焼灼アーチファクトを含む組織チップ グレード 3: 3 分の 2 以上の焼灼アーチファクトを含む組織チップ

周術期の合併症 閉鎖孔反射 補助ドレナージ処置またはカテーテル延長の必要性によって定義される膀胱穿孔 術後の血尿、血液 Hb の低下、輸血の必要性および術後の膀胱洗浄の長さ術後のカテーテル留置の長さと入院の長さとして評価 1年での無再発生存。 セカンドルックTURBTにおける残存腫瘍の有無

統計的考察とデータ分析 サンプルサイズと統計的検出力 以前の研究 (Kramer et al., 2015) に基づくと、電気 ERBT グループとレーザー ERBT グループで従来の TURBT に切り替えた (それぞれ 26.3 対 1.5 %)。 G*power プログラム (Universität Düsseldorf) を使用し、アルファ エラー 0.05 および検出力 0.80 で、合計サンプル サイズは 100 人の患者でした。

統計分析 平均±標準偏差を使用して連続データを要約し、t 検定で比較します。 カテゴリ変数は、χ2 検定またはフィッシャーの正確確率検定を使用して比較されます。 Windows 用の社会科学用統計パッケージ バージョン 13.0 (イリノイ州シカゴの SPSS) が統計分析に適用されます。 P≤.05 は統計的に有意と見なされます。