Laser versus Electorsurgical Enbloc-resectie van blaastumoren

INVOERING

TURBT [transurethrale resectie van blaastumor] vormt een cruciale procedure bij de diagnose en behandeling van blaaskanker. Een volledige resectie moet ofwel in fracties bij grotere, ofwel en-bloc bij kleinere tumoren worden bereikt. De incisie- en verstrooiingstechniek druist in tegen alle oncologische principes, schade veroorzaakt door hitte en fragmentatie van de tumor belemmert de histologische verwerking. De techniek van resectie in fracties negeert de parameter van negatieve chirurgische marges, theoretisch bevrijdend tumorcellen in de irrigatievloeistof, wat hun implantatie en vroege terugkeer vergemakkelijkt. Bovendien kan de pathologische stadiëring verstoord zijn.

De afwezigheid van lamina muscularis propria (LMP, detrusorspier, DM) in het monster wordt in verband gebracht met een hoger risico op residuele ziekte en vroege recidief. Afwezigheid van LMP wordt ook in verband gebracht met minder chirurgische ervaring. De frequentie van het detecteren van MIBC in de tweede resectie in initiële pT1 varieert van 4 tot 25% en neemt toe tot 45% wanneer er geen LMP aanwezig was. Europese richtlijnen 2018 stelden dat En-bloc-resectie met behulp van monopolaire of bipolaire stroom, Thulium-YAG- of Holmium-YAG-laser mogelijk is bij geselecteerde exofytische tumoren. Het biedt in 96-100% van de gevallen gereseceerde monsters van hoge kwaliteit met detrusorspier.

Onlangs, Martin-Doyle et al. in de grote analyse van 15.215 patiënten om recidief, progressie en kankerspecifieke overleving (CSS) uit 73 onderzoeken te beoordelen, was de hoogste impactrisicofactor diepte van invasie (T1b / c) in lamina propria ( progressie: [HR], 3,34 P < 0,001; kankerspecifieke overleving: HR, 2,02; P = .001). Andere eerder voorgestelde factoren voorspelden ook progressie en CSS (lymfosculaire invasie (LVI), geassocieerde CIS, niet-gebruik van bacillus Calmette-Guérin (BCG), tumorgrootte > 3 cm en hogere leeftijd; HR's voor progressie tussen 1,32 en 2,88, P ≤ .002; HR's voor CSS tussen 1,28 en 2,08, P ≤ 0,02).

EUA-richtlijnen uit 2018 stelden dat de diepte en mate van invasie in de lamina propria (T1-substaging) van prognostische waarde is gebleken in retrospectieve cohortstudies (LE: 3). Het gebruik ervan wordt aanbevolen door de meest recente classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) uit 2016. Het optimale systeem om T1 te substagen moet echter nog worden gedefinieerd (Babjuk et al., 2018). Deze moeilijkheid kan worden toegeschreven aan het feit dat muscularis mucosa slechts wordt geïdentificeerd in 15% tot 80% van de blaasbiopsiespecimens, hoewel de aanwezigheid ervan in 90% van de radicale cystectomiespecimens (Wood, 2012). We hebben de hypothese dat enbloc-resectie een musculaire mucosa-snelheid kan krijgen die vergelijkbaar is met de snelheid van radicale cystectomiemonsters.

In de afgelopen tien jaar heeft de en-bloc-resectie van blaastumor (ERBT) als alternatief voor TURBT steeds meer belangstelling gekregen onder urologen. Theoretisch biedt ERBT drie doelen: het verbeteren van de resectiekwaliteit, het verlagen van perioperatieve complicaties en het verminderen van recidiefpercentages. Een nieuw beoogd doel is ook om het aantal tweede TURBT's te verminderen. Door de juiste ERBT-techniek te gebruiken, kunnen hogere DM-percentages in vergelijking met TURBT worden bereikt (theoretisch tot 100%) (Kramer et al., 2017) In een recente studie met meer dan 2000 patiënten met pT1 hoogwaardige tumor, belangrijke parameter die geassocieerd was met recidiefvrije overleving was de detectie van DM in het weefsel. De auteurs verklaarden dat in het geval dat DM aanwezig is, men zelfs tweede resecties in NMIBC met een hoog risico kan vermijden.

In een retrospectieve multicentrische studie (EBRUC) met 221 patiënten in 4 armen was de mediane tumorgrootte 2,1 cm en de grootste tumoren bereikten zelfs 5 cm, waarbij LMP aanwezig was in 97,3 %. Alle technieken hebben gemeen dat er eerst een cirkelvormige incisie wordt gemaakt in het slijmvlies rondom de tumor. Vervolgens wordt de tumor en-bloc ontleed inclusief spierlaag met behulp van monopolaire/bipolaire stroom of holmium/thulium laserenergie. Tot op heden kan geen duidelijk antwoord worden gegeven welke patiënt geschikt is voor enbloc-resectie. Ongeveer 30% van de patiënten komt niet in aanmerking vanwege de grootte, vorming en lokalisatie van de tumor. De uitdaging van het ophalen van grote monsters kan worden opgelost door de combinatie van verdamping van het exofytische tumordeel en En-bloc-resectie van de tumorgrond.

Hoewel bipolaire stroom hypothetisch gunstig is met betrekking tot de obturatorzenuwreflex en daaropvolgende blaasperforatie (0,9% vs. 6,4%) in vergelijking met monopolaire stroom. In een systematische review en meta-analyse vonden Cui et al. geen statistisch significante verschillen in obturatorzenuwreflex tussen bipolaire en monopolaire TURBT (OR= 0,35; 95% CI, 0,06-1,95; P = 0,23) en ook geen verschillen op blaasperforatie (OR= 0,51; 95% CI, 0,25-1,01; P = .05). Europese richtlijnen 2018 stelden dat hoewel bipolaire resectie is geïntroduceerd om het risico op complicaties (bijv. Blaasperforatie als gevolg van obturatorzenuwstimulatie) te verminderen en om betere exemplaren voor de patholoog te produceren. Momenteel blijven de resultaten controversieel.

Afgezien van een groot aantal retrospectieve cohort- of vergelijkingsstudies zijn er slechts twee prospectieve, gerandomiseerde onderzoeken naar ERBT gepubliceerd. Beide onderzoeken zijn uitgevoerd in China en details over statistische voorbereiding, patiëntenselectie en definities van primaire en secundaire doelen ontbreken. Er is dus nog steeds dringend behoefte aan een grondig gepland proces.

DOELEN VAN HET WERK

Evalueer de haalbaarheid, veiligheid en werkzaamheid van laser- en elektrische enbloc-resectie van niet-spierinvasieve blaaskanker.

Detecteer exacte criteria van tumoren die in aanmerking komen voor enbloc-resectie door middel van laser of elektrochirurgische energie.

Patiënten & methoden

I. Studieontwerp:

De opzet van het onderzoek zal een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie zijn.

II. Studie instelling/locatie:

De studie zal worden uitgevoerd in een enkel tertiair centrum in het centrum voor urologie en nefrologie in Mansoura, Egypte.

In aanmerking komende patiënt gepresenteerd met visuele criteria die NMIBC suggereren door poliklinische cystoscopie. Patiënten zullen worden gevraagd om deel te nemen aan deze studie en zullen een formulier voor geïnformeerde toestemming ontvangen in overeenstemming met Good Clinical Practice en de Verklaring van Helsinki.

Werving van deelnemers Patiënten die worden aangesteld voor een poliklinische diagnostische cystoscopie worden beoordeeld op de in- en exclusiecriteria. Leesbare patiënten zullen worden gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek en het formulier voor geïnformeerde toestemming te ondertekenen.

Randomisatie Randomisatie wordt uitgevoerd met behulp van door de computer gegenereerde willekeurige tabellen met behulp van gestratificeerde geblokkeerde randomisatie in een verhouding van 1:1.

peri-procedure onderzoek Preoperatieve evaluaties omvatten: gedetailleerde medische geschiedenis, lichamelijk onderzoek, routinematig bloedonderzoek, urineonderzoek en urinecytologie, nier- en leverfunctietesten, echografie, thoracale radiografie, computertomografie met contrastscans van de buik en het bekken of MRU, elke patiënt zal cystoscopie ondergaan.

Interventie Alle operaties worden uitgevoerd in lithotomiepositie onder spinale of algehele anesthesie.

De ene groep wordt beheerd door ERBT met een laser met een golflengte van 2 micron, terwijl de andere groep wordt beheerd door een elektrochirurgische ERBT.

Principes van enbloc-resectie zullen in beide groepen op dezelfde manier worden toegepast door de procedure te starten met een omtreksincisie van enkele millimeters rond de tumor, vervolgens de tumor op te tillen en te dissectie onder de spierbasis

VIII. Rapportage

1. Chirurgische rapportage

   1. Onderzoek onder narcose
   2. Pre-resectie cytologie
   3. Tumorcriteria: locatie (mapping), grootte (in cm), aantal en vorm
   4. Chirurgisch perspectief over de graad van de tumor
   5. Verdacht slijmvlies (CIS)
   6. Resectiegegevens:

   één snede/meerdere sneden. Biopsie vanaf de basis? Perspectief van de chirurg over voltooiing van de resectie/spierinsluiting of niet. Gewicht van gereseceerd weefsel.

2. Pathologische rapportage

   1. Locatie van het geëvalueerde monster (informatie verkregen uit het bestelformulier van de uroloog)
   2. Graad van elke laesie (door de twee systemen 1973 & 2004)
   3. Diepte van tumorinvasie (T-stadium)
   4. Aanwezigheid van gelijktijdig CIS
   5. Aanwezigheid van detrusorspier in het monster
   6. Aanwezigheid van lymfovasculaire invasie (LVI)
   7. Aanwezigheid van ongebruikelijke histologie

IX. Uitkomstmaten:

Primaire uitkomst Het primaire eindpunt van deze studie is het beoordelen van de noodzaak van conversie naar conventionele TURBT Secundaire uitkomsten

Kwaliteit van weefsel ingediend voor histopathologie beoordeeld door cauterisatieartefact gedefinieerd als:

Graad 1: cauterisatie-artefacten waarbij minder dan een derde van het gehele monster betrokken is.

Graad 2: Weefselchips met een derde tot tweederde cauterisatieartefacten Graad 3: Weefselchips met meer dan tweederde cauterisatieartefacten

Peri-procedurecomplicaties Obturatorreflex Blaasperforatie zoals gedefinieerd door de noodzaak van een aanvullende drainageprocedure of verlenging van de katheter wanneer dit door de bediener geïndiceerd wordt Postoperatieve hematurie, daling van bloed-Hb, behoefte aan bloedtransfusie en duur van postoperatieve blaasirrigatie Systematische beoordeling van vroege postoperatieve complicaties door beoordelen als lengte van postoperatieve katheterisatie en duur van ziekenhuisopname Recidiefvrije overleving na 1 jaar. Aanwezigheid of afwezigheid van resterende tumoren in 2e blik TURBT

STATISTISCHE OVERWEGINGEN EN GEGEVENSANALYSE Steekproefomvang en statistisch vermogen Gebaseerd op eerdere studie (Kramer et al., 2015) waarin er een overstap was naar conventionele TURBT in de elektrische ERBT-groep versus laser-ERBT (respectievelijk 26,3 vs. 1,5%), met behulp van het G*power-programma (Universität Düsseldorf) met alfafout 0,05 en power 0,80 was de totale steekproefomvang 100 patiënten.

Statistische analyse Continue gegevens worden samengevat met behulp van het gemiddelde ± SD en vergeleken met de t-test. Categorische variabelen worden vergeleken met behulp van de χ2-test of Fisher's exact-test. Voor statistische analyse zal het Statistisch Pakket Sociale Wetenschappen, versie 13.0, voor Windows (SPSS, Chicago, IL) worden toegepast. P≤.05 wordt als statistisch significant beschouwd.