Laser vs. Ressecção Eletrocirúrgica em Bloco de Tumores da Bexiga

INTRODUÇÃO

TURBT [ressecção transuretral de tumor de bexiga] constitui um procedimento crucial no diagnóstico e tratamento do câncer de bexiga. Uma ressecção completa deve ser realizada em frações em tumores maiores ou em bloco em tumores menores. A técnica de incisão e dispersão vai contra todos os princípios oncológicos, os danos causados ​​pelo calor e a fragmentação do tumor dificultam o processamento histológico. A técnica de ressecção em frações ignora o parâmetro de margens cirúrgicas negativas, teoricamente, liberando células tumorais no fluido de irrigação, o que facilita sua implantação e recidiva precoce. Além disso, o estadiamento patológico pode estar prejudicado.

A ausência de lâmina muscular própria (LMP, músculo detrusor, DM) no espécime está associada a um maior risco de doença residual e recorrência precoce. A ausência de DUM também está associada a menor experiência cirúrgica. A frequência de detecção de MIBC na segunda ressecção no pT1 inicial varia de 4 a 25% e aumenta para 45% quando não há LMP. As diretrizes europeias de 2018 declararam que a ressecção em bloco usando corrente monopolar ou bipolar, Thulium-YAG ou Holmium-YAG laser é viável em tumores exofíticos selecionados. Fornece espécimes ressecados de alta qualidade com a presença do músculo detrusor em 96-100% dos casos.

Recentemente, Martin-Doyle et al na grande análise de 15.215 pacientes para avaliar a recorrência, progressão e sobrevivência específica do câncer (CSS) de 73 estudos, o fator de risco de maior impacto foi a profundidade da invasão (T1b/c) na lâmina própria ( progressão: [HR], 3,34, P < 0,001; sobrevida específica do câncer: HR, 2,02; P = 0,001). Outros fatores previamente propostos também previram progressão e CSS (invasão linfovascular (LVI), CIS associado, não uso do bacilo Calmette-Guérin (BCG), tamanho do tumor > 3 cm e idade avançada; HRs para progressão entre 1,32 e 2,88, P ≤ 0,002; HRs para CSS entre 1,28 e 2,08, P ≤ 0,02).

As diretrizes da EUA de 2018 afirmaram que a profundidade e a extensão da invasão na lâmina própria (subestadiamento T1) demonstraram ser de valor prognóstico em estudos de coorte retrospectivos (LE: 3). Seu uso é recomendado pela classificação mais recente da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2016. No entanto, o sistema ideal para o subestágio T1 ainda precisa ser definido (Babjuk et al., 2018). Esta dificuldade pode ser atribuída ao fato de a muscularis mucosa ser identificada apenas em 15% a 80% dos espécimes de biópsia da bexiga, embora sua presença em 90% dos espécimes de cistectomia radical (Wood, 2012). Temos a hipótese de que a ressecção em bloco pode obter taxa de muscular da mucosa semelhante à taxa de espécimes de cistectomia radical.

Na última década, a ressecção em bloco do tumor da bexiga (ERBT) como alternativa ao TURBT ganhou cada vez mais interesse entre os urologistas. Teoricamente, o ERBT oferece três objetivos: melhorar a qualidade da ressecção, diminuir as taxas de complicações perioperatórias e diminuir as taxas de recorrência. Um novo objetivo previsto é também diminuir o número de segundos TURBTs. Usando a técnica ERBT correta, taxas de DM mais altas em comparação com TURBT podem ser alcançadas (teoricamente até 100%) (Kramer et al., 2017) Em um estudo recente com mais de 2.000 pacientes com tumor pT1 de alto grau, o mais Um parâmetro importante associado à sobrevida livre de recorrência foi a detecção de DM no tecido. Os autores afirmam que na presença de DM pode-se até evitar segundas ressecções em CBNMI de alto risco.

Em um estudo multicêntrico retrospectivo (EBRUC) com 221 pacientes em 4 braços, o tamanho médio do tumor foi de 2,1 cm e os tumores maiores atingiram até 5 cm, com LMP presente em 97,3%. Todas as técnicas têm em comum que primeiro é feita uma incisão circular na mucosa ao redor do tumor. Posteriormente, o tumor é dissecado em bloco, incluindo a camada muscular, usando corrente monopolar/bipolar ou energia laser de hólmio/túlio. Até o momento, nenhuma resposta clara pode ser dada sobre qual paciente é adequado para ressecção em bloco. Aproximadamente 30% dos pacientes não são elegíveis devido ao tamanho, formação e localização do tumor. O desafio da recuperação de espécimes grandes pode ser resolvido usando a combinação de vaporização da parte exofítica do tumor e ressecção em bloco do fundo do tumor.

Embora a corrente bipolar seja hipoteticamente favorável no que diz respeito ao reflexo do nervo obturador e subsequente perfuração da bexiga (0,9% vs. 6,4%) quando comparada com a corrente monopolar. Em uma revisão sistemática e meta-análise, Cui et al não encontraram diferenças estatisticamente significativas no reflexo do nervo obturador entre TURBT bipolar e monopolar (OR= 0,35; IC 95%, 0,06-1,95; P = 0,23) e também sem diferenças na perfuração da bexiga (OR = 0,51; 95% CI, 0,25-1,01; P = 0,05). As diretrizes europeias de 2018 afirmaram que, embora a ressecção bipolar tenha sido introduzida para reduzir o risco de complicações (por exemplo, perfuração da bexiga devido à estimulação do nervo obturador) e para produzir melhores amostras para o patologista. Atualmente, os resultados permanecem controversos.

Além de vários estudos retrospectivos de coorte ou de comparação, apenas dois estudos prospectivos randomizados sobre ERBT foram publicados. Ambos os estudos foram realizados na China e faltam detalhes sobre preparação estatística, seleção de pacientes e definições de objetivos primários e secundários. Assim, ainda há uma necessidade urgente de um estudo bem planejado.

OBJETIVOS DO TRABALHO

Avaliar a viabilidade, segurança e eficácia da ressecção em bloco a laser e elétrica de câncer de bexiga não invasivo muscular.

Detecte critérios exatos de tumores elegíveis para ressecção em bloco por laser ou energia eletrocirúrgica.

Pacientes e Métodos

I. Desenho do estudo:

O desenho da pesquisa será um estudo prospectivo randomizado controlado.

II. Cenário/localização do estudo:

O estudo será conduzido em um único centro terciário no Centro de Urologia e Nefrologia em Mansoura, Egito.

O paciente elegível apresentou critérios visuais sugestivos de NMIBC por cistoscopia ambulatorial. Os pacientes serão convidados a participar deste estudo e receberão um formulário de consentimento informado de acordo com as Boas Práticas Clínicas e a Declaração de Helsinki.

Recrutamento dos participantes Os pacientes indicados para uma cistoscopia diagnóstica ambulatorial serão revisados ​​quanto aos critérios de inclusão e exclusão. Pacientes legíveis serão convidados a participar do estudo e a assinar o formulário de consentimento informado.

Randomização A randomização será realizada usando tabelas aleatórias geradas por computador usando randomização bloqueada estratificada na proporção de 1:1.

avaliação periprocedimento As avaliações pré-operatórias incluíram: histórico médico detalhado, exame físico, exame de sangue de rotina, urinálise e citologia urinária, testes de função renal e hepática, ultrassonografia, radiografia torácica, tomografia computadorizada com contraste do abdome e pelve ou MRU, Todos os pacientes será submetido a cistoscopia.

Intervenção Todas as cirurgias serão realizadas em posição de litotomia sob anestesia raquidiana ou geral.

Um grupo será gerenciado por laser ERBT de comprimento de onda de 2 mícrons, enquanto o outro grupo será gerenciado por ERBT eletrocirúrgico.

Os princípios da ressecção em bloco serão aplicados de maneira semelhante em ambos os grupos, iniciando o procedimento com incisão circunferencial de alguns milímetros ao redor do tumor, levantando o tumor e dissecando abaixo de sua base muscular

VIII. Comunicando

1. Relatório cirúrgico

   1. Exame sob anestesia
   2. Citologia pré-ressecção
   3. Critérios do tumor: Local (mapeamento), Tamanho (em cm), Número e Forma
   4. Perspectiva do cirurgião sobre o grau do tumor
   5. Mucosa suspeita (CIS)
   6. Dados de ressecção:

   um corte/vários cortes. Biópsia da base? Perspectiva do cirurgião sobre conclusão da ressecção/inclusão muscular ou não. Peso do tecido ressecado.

2. Relatório patológico

   1. Localização da amostra avaliada (informações obtidas no formulário de pedido do urologista)
   2. Grau de cada lesão (pelos dois sistemas 1973&2004)
   3. Profundidade da invasão do tumor (estágio T)
   4. Presença de CIS concomitante
   5. Presença do músculo detrusor na peça
   6. Presença de invasão linfovascular (LVI)
   7. Presença de histologia incomum

IX. Medidas de resultado:

Desfecho primário O desfecho primário para este estudo é avaliar a necessidade de conversão para TURBT convencional Desfechos secundários

Qualidade do tecido submetido à histopatologia avaliada por artefato de cauterização definida como:

Grau 1: Artefatos de cauterização envolvendo menos de um terço de todo o espécime.

Grau 2: Lascas de tecido com artefatos de cauterização de um terço a dois terços Grau 3: Lascas de tecido com artefatos de cauterização de mais de dois terços

Complicações periprocedimento Reflexo obturador Perfuração da bexiga definida pela necessidade de procedimento de drenagem auxiliar ou prolongamento do cateter sempre que considerado indicado pelo operador Hematúria pós-operatória, diminuição da Hb sanguínea, necessidade de transfusão de sangue e duração da irrigação vesical pós-operatória Avaliação sistemática de complicação pós-operatória precoce por avaliando quanto tempo de cateterismo pós-operatório e tempo de internação Sobrevida livre de recorrência em 1 ano. Presença ou ausência de tumores residuais no 2º exame TURBT

CONSIDERAÇÕES ESTATÍSTICAS E ANÁLISE DE DADOS Tamanho da amostra e poder estatístico Com base em estudo anterior (Kramer et al., 2015) no qual houve uma mudança para TURBT convencional no grupo ERBT elétrico versus ERBT a laser (26,3 vs. 1,5%, respectivamente), usando o programa G*power (Universität Düsseldorf) com erro alfa de 0,05 e poder de 0,80, o tamanho total da amostra foi de 100 pacientes.

Análise estatística Os dados contínuos serão resumidos usando a média ± DP e comparados pelo teste t. As variáveis ​​categóricas serão comparadas usando o teste do χ2 ou o teste exato de Fisher. O Statistical Package for Social Sciences, versão 13.0, para Windows (SPSS, Chicago, IL) será aplicado para análise estatística. P≤,05 será considerado estatisticamente significativo.