Laser vs. Electorsurgical Enbloc Resektion av blåstumörer

INTRODUKTION

TURBT [transuretral resektion av blåstumör] utgör en avgörande procedur vid diagnos och behandling av blåscancer. En fullständig resektion bör uppnås antingen i fraktioner i större eller en-block i mindre tumörer. Incisions- och spridningstekniken strider mot alla onkologiska principer, skador orsakade av värme och fragmentering av tumören hämmar histologisk bearbetning. Tekniken för resektion i fraktioner ignorerar parametern negativa kirurgiska marginaler, teoretiskt sett frigör tumörceller i irrigationsvätskan, vilket underlättar deras implantation och tidiga återfall. Dessutom kan patologisk stadieindelning vara försämrad.

Frånvaron av lamina muscularis propria (LMP, detrusormuskel, DM) i provet är associerad med en högre risk för kvarvarande sjukdom och tidigt återfall. Frånvaro av LMP är också förknippat med lägre kirurgisk erfarenhet. Frekvensen för att detektera MIBC i den andra resektionen i initial pT1 sträcker sig från 4 till 25 % och ökar till 45 % när ingen LMP var närvarande. Europeiska riktlinjer 2018, angav att en-block-resektion med monopolär eller bipolär ström, Thulium-YAG eller Holmium-YAG-laser är möjlig i utvalda exofytiska tumörer. Det ger högkvalitativa resekerade prover med närvaro av detrusormuskel i 96-100% av fallen.

Nyligen, Martin-Doyle et al i den stora analysen av 15 215 patienter för att bedöma återfall, progression och cancerspecifik överlevnad (CSS) från 73 studier, var den högsta riskfaktorn för invasionen djupet av invasionen (T1b/c) i lamina propria ( progression: [HR], 3,34, P < 0,001; cancerspecifik överlevnad: HR, 2,02; P = 0,001). Andra tidigare föreslagna faktorer förutspådde också progression och CSS (lymfovaskulär invasion (LVI), associerad CIS, utebliven användning av bacillus Calmette-Guérin (BCG), tumörstorlek > 3 cm och högre ålder; HRs för progression mellan 1,32 och 2,88, P ≤ 0,002; HR för CSS mellan 1,28 och 2,08, P ≤ 0,02).

2018 EUA-riktlinjer angav att djupet och omfattningen av invasionen i lamina propria (T1 substaging) har visats vara av prognostiskt värde i retrospektiva kohortstudier (LE: 3). Dess användning rekommenderas av den senaste klassificeringen från Världshälsoorganisationen (WHO) 2016. Det optimala systemet till delsteg T1 återstår dock att definiera (Babjuk et al., 2018). Dessa svårigheter kan hänföras till muscularis mucosa identifieras endast i 15 % till 80 % av blåsbiopsiprover, även om dess närvaro i 90 % av radikal cystektomiprover (Wood, 2012). Vi har en hypotes om att enbloc-resektion kan få muscularis mucosa-hastighet liknande den radikala cystektomiprover.

Under det senaste decenniet har en-block-resektion av blåstumör (ERBT) som ett alternativ till TURBT fått mer och mer intresse bland urologer. Teoretiskt erbjuder ERBT tre mål: att förbättra resektionskvaliteten, sänka frekvensen av perioperativa komplikationer och minska antalet återfall. Ett nytt planerat mål är också att minska antalet andra TURBT. Genom att använda korrekt ERBT-teknik kan högre DM-frekvenser i jämförelse med TURBT uppnås (teoretiskt upp till 100%)(Kramer et al., 2017) I en nyligen genomförd studie med mer än 2000 patienter av pT1 höggradig tumör, viktig parameter som var associerad med återfallsfri överlevnad var upptäckten av DM i vävnaden. Författarna uppgav att om DM är närvarande kan man till och med undvika andra resektioner i högrisk NMIBC.

I en retrospektiv multicenterstudie (EBRUC) med 221 patienter i 4 armar, var mediantumörstorleken 2,1 cm och de största tumörerna nådde till och med 5 cm, med LMP närvarande hos 97,3 %. Alla tekniker har det gemensamt att man först gör ett cirkulärt snitt i slemhinnan runt tumören. Därefter dissekeras tumören en-block inklusive muskelskikt med användning av monopolär/bipolär ström eller holmium/thulium laserenergi. I dagsläget kan inget tydligt svar ges vilken patient som är lämplig för enblocksresektion. Ungefär 30 % av patienterna är inte berättigade på grund av tumörstorlek, bildning och lokalisering. Utmaningen med hämtning av stora prover skulle kunna lösas med kombinationen av förångning av den exofytiska tumördelen och En bloc resektion av tumörens mark.

Även om bipolär ström hypotetiskt sett är gynnsam med avseende på obturatornerverflexen och efterföljande urinblåsperforation (0,9 % mot 6,4 %) jämfört med monopolär ström. I en systematisk översikt och metaanalys fann Cui et al inga statistiskt signifikanta skillnader i obturatornervereflex mellan bipolär och monopolär TURBT (OR= 0,35; 95% CI, 0,06-1,95; P = 0,23) och inte heller några skillnader på blåsperforering (OR= 0,51; 95 % KI, 0,25-1,01; P = 0,05). Europeiska riktlinjer 2018, fastslog att även om bipolär resektion har införts för att minska risken för komplikationer (t.ex. perforering av urinblåsan på grund av obturatornervstimulering) och för att producera bättre prover för patologen. För närvarande är resultaten fortfarande kontroversiella.

Förutom en mängd retrospektiva kohort- eller jämförelsestudier har endast två prospektiva, randomiserade studier på ERBT publicerats. Båda studierna utfördes i Kina och detaljer om statistisk förberedelse, patienturval och definitioner av primära och sekundära mål saknas. Det finns alltså fortfarande ett akut behov av en noggrant planerad rättegång.

MÅL MED ARBETET

Utvärdera genomförbarheten, säkerheten och effektiviteten av laser- och elektrisk enblocksresektion av icke-muskelinvasiv blåscancer.

Upptäck exakta kriterier för tumörer som är kvalificerade för enblocksresektion antingen med laser eller elektrokirurgisk energi.

Patienter & Metoder

I. Studiedesign:

Utformningen av forskningen kommer att vara en prospektiv randomiserad kontrollerad studie.

II. Studiemiljö/plats:

Studien kommer att genomföras i ett enda tertiärt center vid Urology and Nephrology Center i Mansoura, Egypten.

Kvalificerad patient presenteras med visuella kriterier som tyder på NMIBC genom poliklinisk cystoskopi. Patienterna kommer att uppmanas att delta i denna studie och kommer att förses med ett informerat samtyckesformulär i linje med god klinisk praxis och Helsingforsdeklarationen.

Rekrytering av deltagare Patienter som utses för en poliklinisk diagnostisk cystoskopi kommer att granskas för inklusions- och exkluderingskriterier. Läsbara patienter kommer att uppmanas att delta i studien och att underteckna formuläret för informerat samtycke.

Randomisering Randomisering kommer att utföras med hjälp av datorgenererade slumpmässiga tabeller med stratifierad blockerad randomisering i förhållandet 1:1.

Upparbetning av peri ingrepp Preoperativa utvärderingar inkluderade: detaljerad medicinsk historia, fysisk undersökning, rutinmässig blodundersökning, urinanalys och urincytologi, njur- och leverfunktionstester, ultraljud, thoraxröntgen, datortomografi med kontrastundersökningar av buken och bäckenet eller MRU, varje patient kommer att genomgå cystoskopi.

Intervention Alla operationer kommer att utföras i litotomiläge under spinal eller generell anestesi.

En grupp kommer att hanteras av 2-mikron våglängdslaser ERBT medan den andra gruppen kommer att hanteras av elektrokirurgisk ERBT.

Principerna för enblocksresektion kommer att tillämpas på liknande sätt i båda grupperna genom att starta proceduren med ett perifert snitt några millimeter runt tumören och sedan lyfta tumören och dissektion under dess muskelbas

VIII. Rapportering

1. Kirurgisk rapportering

   1. Undersökning under narkos
   2. Pre-resektion cytologi
   3. Tumörkriterier: Plats (kartläggning), Storlek (i cm) , Antal & Form
   4. Kirurgens perspektiv om tumörens grad
   5. Misstänkt slemhinna (CIS)
   6. Resektionsdata:

   ett snitt/flera snitt. Biopsi från basen? Kirurgperspektiv om resektionskomplettering/muskelinklusion eller inte. Vikt av resekerad vävnad.

2. Patologisk rapportering

   1. Plats för det utvärderade provet (information erhållen från urologens beställningsformulär)
   2. Grad av varje lesion (av de två systemen 1973&2004)
   3. Djup av tumörinvasion (T-stadium)
   4. Förekomst av samtidig CIS
   5. Förekomst av detrusormuskel i provet
   6. Förekomst av lymfvaskulär invasion (LVI)
   7. Förekomst av ovanlig histologi

IX. Utfallsmått:

Primärt resultat Det primära effektmåttet för denna studie är att bedöma behovet av konvertering till konventionella TURBT Sekundära resultat

Kvaliteten på vävnad som lämnats in för histopatologi bedömd av kauteritetsartefakt definierad som:

Grad 1: Kauteriseringsartefakter som involverar mindre än en tredjedel av hela provet.

Grad 2: Vävnadschips med en tredjedel till två tredjedelar kauteriseringsartefakter Grad 3: Vävnadschips med över två tredjedelar av kauteriseringsartefakter

Peri-ingreppskomplikationer Obturatorreflex Perforering av urinblåsan som definieras av behovet av extra dräneringsprocedur eller kateterförlängning närhelst det anses indikerat av operatören Postoperativ hematuri, minskning av blod-Hb, behov av blodtransfusion och längden på postoperativ blåsirrigation Systematisk bedömning av tidig postoperativ komplikation genom bedöms som längd på postoperativ kateterisering och längd på sjukhusvistelse Återfallsfri överlevnad vid 1 år. Närvaro eller frånvaro av kvarvarande tumörer i 2nd look TURBT

STATISTISKA ÖVERVÄGANDEN OCH DATAANALYS Provstorlek och statistisk styrka Baserat på tidigare studie (Kramer et al., 2015) där det skedde en övergång till konventionell TURBT i den elektriska ERBT-gruppen kontra laser-ERBT (26,3 respektive 1,5 %). med G*power-programmet (Universität Düsseldorf) med alfafel 0,05 och effekt 0,80, var den totala provstorleken 100 patienter.

Statistisk analys Kontinuerliga data kommer att sammanfattas med hjälp av medelvärdet ± SD och jämförs med t-test. Kategoriska variabler kommer att jämföras med χ2-testet eller Fishers exakta test. Statistiska paketet för samhällsvetenskap, version 13.0, för Windows (SPSS, Chicago, IL) kommer att tillämpas för statistisk analys. P≤.05 kommer att betraktas som statistiskt signifikant.