Laser vs. Electorsurgical Enbloc Reseksjon av blæretumorer

INTRODUKSJON

TURBT [transurethral reseksjon av blæretumor] utgjør en avgjørende prosedyre ved diagnostisering og behandling av blærekreft. En fullstendig reseksjon bør oppnås enten i fraksjoner i større, eller en-blokk i mindre svulster. Innsnitts- og spredningsteknikken er mot alle onkologiske prinsipper, skade forårsaket av varme og fragmentering av svulsten hemmer histologisk prosessering. Teknikken for reseksjon i fraksjoner ignorerer parameteren for negative kirurgiske marginer, teoretisk sett frigjør tumorceller inn i irrigasjonsvæsken, noe som letter deres implantasjon og tidlig tilbakefall. Videre kan patologisk stadie være svekket.

Fraværet av lamina muscularis propria (LMP, detrusor muskel, DM) i prøven er assosiert med en høyere risiko for gjenværende sykdom og tidlig tilbakefall. Fravær av LMP er også assosiert med lavere kirurgisk erfaring. Frekvensen for påvisning av MIBC i den andre reseksjonen i initial pT1 varierer fra 4 til 25 %, og øker til 45 % når ingen LMP var til stede. Europeiske retningslinjer 2018, uttalte at En-bloc reseksjon ved bruk av monopolar eller bipolar strøm, Thulium-YAG eller Holmium-YAG laser er mulig i utvalgte eksofytiske svulster. Det gir reseksjonerte prøver av høy kvalitet med tilstedeværelse av detrusormuskel i 96-100 % av tilfellene.

Nylig, Martin-Doyle et al i den store analysen av 15 215 pasienter for å vurdere tilbakefall, progresjon og kreftspesifikk overlevelse (CSS) fra 73 studier, var den høyeste risikofaktoren invasjonsdybden (T1b/c) i lamina propria ( progresjon: [HR], 3,34, P < 0,001; kreftspesifikk overlevelse: HR, 2,02; P = 0,001). Andre tidligere foreslåtte faktorer spådde også progresjon og CSS (lymfovaskulær invasjon (LVI), assosiert CIS, ikke-bruk av bacillus Calmette-Guérin (BCG), tumorstørrelse > 3 cm og eldre alder; HRs for progresjon mellom 1,32 og 2,88, P ≤ 0,002; HR-er for CSS mellom 1,28 og 2,08, P ≤ .02).

2018 EUA-retningslinjer uttalte at dybden og omfanget av invasjon i lamina propria (T1 substaging) har vist seg å være av prognostisk verdi i retrospektive kohortstudier (LE: 3). Bruken er anbefalt av den nyeste klassifiseringen fra Verdens helseorganisasjon (WHO) fra 2016. Det optimale systemet til undertrinn T1 gjenstår imidlertid å definere (Babjuk et al., 2018). Disse vanskelighetene kan tilskrives muscularis mucosa er bare identifisert i 15 % til 80 % av blærebiopsiprøver, selv om dens tilstedeværelse i 90 % av radikale cystektomiprøver (Wood, 2012). Vi har en hypotese om at enblokkreseksjon kan få muscularis mucosa rate som ligner på radikal cystektomi-prøver.

Det siste tiåret har en-blokk reseksjon av blæretumor (ERBT) som et alternativ til TURBT fått mer og mer interesse blant urologer. Teoretisk sett tilbyr ERBT tre mål: å forbedre reseksjonskvaliteten, senke perioperative komplikasjonsfrekvenser og redusere residivfrekvensen. Et nytt planlagt mål er også å redusere antall andre TURBT-er. Ved å bruke riktig ERBT-teknikk kan høyere DM-rater sammenlignet med TURBT oppnås (teoretisk opp til 100%) (Kramer et al., 2017) I en fersk studie med mer enn 2000 pasienter med pT1 høygradig svulst, viktig parameter som var assosiert med residivfri overlevelse var påvisning av DM i vevet. Forfatterne uttalte at i tilfelle DM er tilstede, kan man til og med unngå andre reseksjoner i NMIBC med høy risiko.

I en retrospektiv multisenterstudie (EBRUC) med 221 pasienter i 4 armer, var median tumorstørrelse 2,1 cm og største svulster nådde til og med 5 cm, med LMP tilstede hos 97,3 %. Alle teknikkene har det til felles at det først lages et sirkulært snitt i slimhinnen rundt svulsten. Deretter dissekeres svulsten en-blokk inkludert muskellag ved bruk av monopolar/bipolar strøm eller holmium/thulium laserenergi. Det kan per dags dato ikke gis entydig svar på hvilken pasient som er egnet for enblokkreseksjon. Omtrent 30 % av pasientene er ikke kvalifisert på grunn av tumorstørrelse, dannelse og lokalisering. Utfordringen med uthenting av store prøver kan løses ved å bruke kombinasjonen av fordamping av den eksofytiske tumordelen og En bloc reseksjon av tumorgrunnen.

Selv om bipolar strøm hypotetisk er gunstig med hensyn til obturatornerverefleksen og påfølgende blæreperforering (0,9 % vs. 6,4 %) sammenlignet med monopolar strøm. I en systematisk oversikt og metaanalyse fant Cui et al ingen statistisk signifikante forskjeller i obturatornerverefleks mellom bipolar og monopolar TURBT (OR= 0,35; 95 % KI, 0,06-1,95; P = 0,23) og heller ingen forskjeller på blæreperforering (OR= 0,51; 95 % KI, 0,25-1,01; P = 0,05). Europeiske retningslinjer 2018, uttalte at selv om bipolar reseksjon har blitt introdusert for å redusere risikoen for komplikasjoner (f.eks. blæreperforering på grunn av obturatornervestimulering) og for å produsere bedre prøver for patologen. Foreløpig er resultatene fortsatt kontroversielle.

Bortsett fra en mengde retrospektive kohort- eller sammenligningsstudier, har bare to prospektive, randomiserte studier på ERBT blitt publisert. Begge studiene ble utført i Kina, og detaljer om statistisk forberedelse, pasientvalg og definisjoner av primære og sekundære mål mangler. Dermed er det fortsatt et akutt behov for en grundig planlagt rettssak.

MÅL MED ARBEIDET

Evaluer gjennomførbarheten, sikkerheten og effekten av laser- og elektrisk enblokkreseksjon av ikke-muskelinvasiv blærekreft.

Oppdag eksakte kriterier for svulster som er kvalifisert for enblokkreseksjon enten med laser eller elektrokirurgisk energi.

Pasienter og metoder

I. Studiedesign:

Utformingen av forskningen vil være en prospektiv randomisert kontrollert studie.

II. Studiemiljø/sted:

Studien vil bli utført i et enkelt tertiærsenter ved Urology and Nephrology Center i Mansoura, Egypt.

Kvalifisert pasient presentert med visuelle kriterier som tyder på NMIBC ved poliklinisk cystoskopi. Pasienter vil bli bedt om å delta i denne studien og vil få et informert samtykkeskjema i tråd med god klinisk praksis og Helsinki-erklæringen.

Rekruttering av deltakere Pasienter oppnevnt til poliklinisk diagnostisk cystoskopi vil bli gjennomgått for inklusjons- og eksklusjonskriteriene. Leselige pasienter vil bli bedt om å delta i studien og signere skjemaet for informert samtykke.

Randomisering Randomisering vil bli utført ved hjelp av datamaskingenererte tilfeldige tabeller ved bruk av stratifisert blokkert randomisering i forholdet 1:1.

peri prosedyre opparbeidelse Preoperative evalueringer inkluderte: detaljert sykehistorie, fysisk undersøkelse, rutinemessig blodundersøkelse, urinanalyse og urincytologi, nyre- og leverfunksjonstester, ultralyd, thorax radiografi, computertomografi med kontrastskanning av magen og bekkenet eller MRU, hver pasient vil gjennomgå cystoskopi.

Intervensjon Alle operasjonene vil bli utført i litotomistilling under spinal eller generell anestesi.

En gruppe vil bli administrert av 2-mikron bølgelengde laser ERBT mens den andre gruppen vil bli administrert av elektrokirurgisk ERBT.

Prinsipper for enblokkreseksjon vil bli brukt på samme måte i begge grupper ved å starte prosedyren med et perifert snitt noen millimeter rundt svulsten og deretter løfte svulsten og disseksjonen under muskelbasen.

VIII. Rapportering

1. Kirurgisk rapportering

   1. Undersøkelse under narkose
   2. Pre-reseksjonscytologi
   3. Svulstkriterier: Sted (kartlegging), Størrelse (i cm) , Antall og form
   4. Kirurgens perspektiv på svulstens grad
   5. Mistenkt slimhinne (CIS)
   6. Reseksjonsdata:

   ett kutt/flere kutt. Biopsi fra basen? Kirurgens perspektiv om reseksjonsfullføring/muskelinkludering eller ikke. Vekt av resekert vev.

2. Patologisk rapportering

   1. Plassering av den evaluerte prøven (informasjon hentet fra urologens bestillingsskjema)
   2. Grad av hver lesjon (av de to systemene 1973&2004)
   3. Dybde av tumorinvasjon (T-stadium)
   4. Tilstedeværelse av samtidige CIS
   5. Tilstedeværelse av detrusormuskel i prøven
   6. Tilstedeværelse av lymfovaskulær invasjon (LVI)
   7. Tilstedeværelse av uvanlig histologi

IX. Utfallsmål:

Primært utfall Det primære endepunktet for denne studien er å vurdere behovet for konvertering til konvensjonelle TURBT Sekundære utfall

Kvaliteten på vev sendt inn for histopatologi vurdert av kauteritetsartefakt definert som:

Grad 1: Cautery artefakter som involverer mindre enn en tredjedel av hele prøven.

Grad 2: Vevschips med en tredjedel til to tredjedeler kauteriseringsartefakter Grad 3: Vevschips med over to tredjedeler kauteriseringsartefakter

Peri-prosedyrekomplikasjoner Obturatorrefleks Blæreperforering som definert av behovet for ekstra dreneringsprosedyre eller kateterforlengelse når det anses indikert av operatøren Postoperativ hematuri, reduksjon av blod Hb, behov for blodtransfusjon og lengden på postoperativ blæreskylling Systematisk vurdering av tidlig postoperativ komplikasjon ved vurderes som lengde på postoperativ kateterisering og lengde på sykehusinnleggelse Residivfri overlevelse ved 1 år. Tilstedeværelse eller fravær av gjenværende svulster i 2nd look TURBT

STATISTISKE BETYDNINGER OG DATAANALYSE Prøvestørrelse og statistisk kraft Basert på tidligere studie (Kramer et al., 2015) der det var en overgang til konvensjonell TURBT i den elektriske ERBT-gruppen vs laser ERBT (henholdsvis 26,3 vs. 1,5 %). ved bruk av G*power-program (Universität Düsseldorf) med alfafeil 0,05 og power 0,80, var den totale prøvestørrelsen 100 pasienter.

Statistisk analyse Kontinuerlige data vil bli oppsummert ved bruk av gjennomsnitt ± SD og sammenlignet med t-test. Kategoriske variabler vil bli sammenlignet ved å bruke χ2-testen eller Fishers eksakte test. Statistisk pakke for samfunnsvitenskap, versjon 13.0, for Windows (SPSS, Chicago, IL) vil bli brukt for statistisk analyse. P≤.05 vil bli vurdert som statistisk signifikant.