Laser- vs. elektrochirurgische Enbloc-Resektion von Blasentumoren

EINLEITUNG

Die TURBT [transurethrale Resektion des Blasentumors] ist ein entscheidendes Verfahren in der Diagnose und Behandlung von Blasenkrebs. Eine vollständige Resektion sollte bei größeren Tumoren entweder fraktioniert oder bei kleineren Tumoren en-bloc erfolgen. Die Schnitt- und Streutechnik widerspricht allen onkologischen Grundsätzen, Hitzeschäden und Fragmentierung des Tumors erschweren die histologische Aufarbeitung. Die Technik der fraktionierten Resektion ignoriert den Parameter negativer chirurgischer Ränder, wodurch theoretisch Tumorzellen in die Spülflüssigkeit freigesetzt werden, was ihre Implantation und ein frühes Wiederauftreten erleichtert. Darüber hinaus kann das pathologische Staging beeinträchtigt sein.

Das Fehlen der Lamina Muscularis Propria (LMP, Detrusor-Muskel, DM) in der Probe ist mit einem höheren Risiko einer Resterkrankung und eines frühen Rezidivs verbunden. Das Fehlen von LMP ist auch mit geringerer chirurgischer Erfahrung verbunden. Die Häufigkeit des Nachweises von MIBC bei der zweiten Resektion in der anfänglichen pT1 reicht von 4 bis 25 % und steigt auf 45 %, wenn kein LMP vorhanden war. Die europäischen Leitlinien 2018 besagten, dass eine En-bloc-Resektion mit monopolarem oder bipolarem Strom, Thulium-YAG- oder Holmium-YAG-Laser bei ausgewählten exophytischen Tumoren möglich ist. Es liefert qualitativ hochwertige resezierte Proben mit dem Vorhandensein von Detrusormuskeln in 96-100 % der Fälle.

Kürzlich stellten Martin-Doyle et al. in der großen Analyse von 15.215 Patienten zur Beurteilung von Rezidiven, Progression und krebsspezifischem Überleben (CSS) aus 73 Studien fest, dass der Risikofaktor mit der höchsten Auswirkung die Tiefe der Invasion (T1b/c) in die Lamina propria ( Progression: [HF], 3,34, p < 0,001; krebsspezifisches Überleben: HR, 2,02; P = 0,001). Andere zuvor vorgeschlagene Faktoren prognostizierten ebenfalls Progression und CSS (lymphovaskuläre Invasion (LVI), assoziiertes CIS, Nichtverwendung von Bacillus Calmette-Guérin (BCG), Tumorgröße > 3 cm und höheres Alter; HRs für Progression zwischen 1,32 und 2,88, P ≤ 0,002; HRs für CSS zwischen 1,28 und 2,08, P ≤ 0,02).

In den EUA-Richtlinien von 2018 wurde festgestellt, dass Tiefe und Ausmaß der Invasion in die Lamina propria (T1-Substaging) in retrospektiven Kohortenstudien (LE: 3) von prognostischem Wert sind. Seine Verwendung wird von der neuesten Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aus dem Jahr 2016 empfohlen. Das optimale System zur Substage T1 muss jedoch noch definiert werden (Babjuk et al., 2018). Diese Schwierigkeiten können der Muscularis mucosa zugeschrieben werden, die nur in 15 % bis 80 % der Blasenbiopsieproben identifiziert wird, obwohl sie in 90 % der radikalen Zystektomieproben vorhanden ist (Wood, 2012). Wir haben die Hypothese, dass eine Enbloc-Resektion eine Muskelschleimhautrate ähnlich der Rate von radikalen Zystektomieproben erreichen kann.

In den letzten zehn Jahren hat die en-bloc-Resektion des Blasentumors (ERBT) als Alternative zur TURBT immer mehr Interesse unter Urologen geweckt. Theoretisch bietet die ERBT drei Ziele: Verbesserung der Resektionsqualität, Senkung der perioperativen Komplikationsraten und Senkung der Rezidivraten. Ein neues angestrebtes Ziel ist es auch, die Anzahl der zweiten TURBTs zu verringern. Durch die Anwendung der richtigen ERBT-Technik können höhere DM-Raten im Vergleich zur TURBT erreicht werden (theoretisch bis zu 100 %) (Kramer et al., 2017) In einer aktuellen Studie mit mehr als 2000 Patienten mit pT1-High-grade-Tumor am meisten Ein wichtiger Parameter, der mit einem rezidivfreien Überleben assoziiert war, war der Nachweis von DM im Gewebe. Die Autoren gaben an, dass bei Vorliegen von DM sogar Zweitresektionen bei Hochrisiko-NMIBC vermieden werden können.

In einer retrospektiven multizentrischen Studie (EBRUC) mit 221 Patienten in 4 Armen betrug die mediane Tumorgröße 2,1 cm und die größten Tumoren erreichten sogar 5 cm, wobei LMP in 97,3 % vorhanden war. Allen Techniken ist gemeinsam, dass zunächst ein zirkulärer Schnitt in der Schleimhaut um den Tumor herum vorgenommen wird. Anschließend wird der Tumor en-bloc inklusive Muskelschicht mit monopolarer/bipolarer Strom- oder Holmium/Thulium-Laserenergie präpariert. Bis heute kann keine eindeutige Antwort gegeben werden, welcher Patient für eine Enbloc-Resektion geeignet ist. Etwa 30 % der Patienten kommen aufgrund von Tumorgröße, -bildung und -lokalisation nicht in Frage. Die Herausforderung der großen Probenentnahme konnte durch die Kombination von Vaporisation des exophytischen Tumoranteils und En-bloc-Resektion des Tumorgrundes gelöst werden.

Obwohl bipolarer Strom im Vergleich zu monopolarem Strom hypothetisch im Hinblick auf den N. obturatorius-Reflex und nachfolgende Blasenperforation günstig ist (0,9 % vs. 6,4 %). In einer systematischen Übersichtsarbeit und Metaanalyse fanden Cui et al. keine statistisch signifikanten Unterschiede im Obturatornervenreflex zwischen bipolarer und monopolarer TURBT (OR = 0,35; 95 % KI, 0,06–1,95; P = 0,23) und auch keine Unterschiede bei der Blasenperforation (OR= 0,51; 95 % KI, 0,25–1,01; P = 0,05). Die europäischen Richtlinien von 2018 gaben an, dass die bipolare Resektion eingeführt wurde, um das Risiko von Komplikationen (z. B. Blasenperforation aufgrund der Obturatornervstimulation) zu verringern und bessere Proben für den Pathologen zu produzieren. Derzeit bleiben die Ergebnisse umstritten.

Abgesehen von einer Vielzahl retrospektiver Kohorten- oder Vergleichsstudien wurden bisher nur zwei prospektiv randomisierte Studien zur ERBT publiziert. Beide Studien wurden in China durchgeführt, und Details zur statistischen Vorbereitung, Patientenauswahl und Definition von primären und sekundären Zielen fehlen. Daher besteht weiterhin dringender Bedarf an einer gründlich geplanten Studie.

ZIELE DER ARBEIT

Bewerten Sie die Machbarkeit, Sicherheit und Wirksamkeit der Laser- und elektrischen Enbloc-Resektion von nicht muskelinvasivem Blasenkrebs.

Erkennen Sie die genauen Kriterien von Tumoren, die für eine Blockresektion entweder mit Laser- oder elektrochirurgischer Energie geeignet sind.

Patienten & Methoden

I. Studiendesign:

Das Forschungsdesign wird eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie sein.

II. Studiensetting/-ort:

Die Studie wird in einem einzigen tertiären Zentrum im Zentrum für Urologie und Nephrologie in Mansoura, Ägypten, durchgeführt.

Geeigneter Patient mit visuellen Kriterien, die auf NMIBC hindeuten, durch ambulante Zystoskopie. Die Patienten werden gebeten, an dieser Studie teilzunehmen, und erhalten eine Einverständniserklärung gemäß der Guten Klinischen Praxis und der Deklaration von Helsinki.

Rekrutierung von Teilnehmern Patienten, die für eine ambulante diagnostische Zystoskopie ernannt werden, werden auf die Ein- und Ausschlusskriterien überprüft. Lesbare Patienten werden gebeten, an der Studie teilzunehmen und die Einverständniserklärung zu unterschreiben.

Randomisierung Die Randomisierung wird unter Verwendung computergenerierter Zufallstabellen unter Verwendung einer stratifizierten Block-Randomisierung im Verhältnis 1:1 durchgeführt.

Aufarbeitung des Peri-Eingriffs Präoperative Untersuchungen umfassten: ausführliche Anamnese, körperliche Untersuchung, routinemäßige Blutuntersuchung, Urinanalyse und Urinzytologie, Nieren- und Leberfunktionstests, Ultraschall, Thoraxröntgen, Computertomographie mit Kontrastscans des Abdomens und des Beckens oder MRU, Jeder Patient wird einer Zystoskopie unterzogen.

Eingriff Alle Operationen werden in Steinschnittlage unter Spinal- oder Vollnarkose durchgeführt.

Eine Gruppe wird mit einem 2-Mikrometer-Laser-ERBT behandelt, während die andere Gruppe mit einem elektrochirurgischen ERBT behandelt wird.

Die Prinzipien der Enbloc-Resektion werden in beiden Gruppen ähnlich angewendet, indem das Verfahren mit einer wenige Millimeter um den Tumor herum verlaufenden Inzision begonnen wird, dann der Tumor angehoben und unterhalb seiner Muskelbasis seziert wird

VIII. Berichterstattung

1. Chirurgische Berichterstattung

   1. Untersuchung in Narkose
   2. Zytologie vor der Resektion
   3. Tumorkriterien: Ort (Kartierung), Größe (in cm), Anzahl und Form
   4. Sicht des Chirurgen auf den Grad des Tumors
   5. Verdacht auf Schleimhaut (CIS)
   6. Resektionsdaten:

   ein Schnitt/mehrere Schnitte. Biopsie von der Basis? Chirurgische Sicht auf Resektionsabschluss/Muskeleinschluss oder nicht. Gewicht des resezierten Gewebes.

2. Pathologische Berichterstattung

   1. Ort der ausgewerteten Probe (Angaben aus dem Urologen-Auftragsformular)
   2. Grad jeder Läsion (durch die beiden Systeme 1973 & 2004)
   3. Tiefe der Tumorinvasion (T-Stadium)
   4. Vorhandensein eines gleichzeitigen CIS
   5. Vorhandensein eines Detrusormuskels in der Probe
   6. Vorhandensein einer lymphovaskulären Invasion (LVI)
   7. Vorhandensein einer ungewöhnlichen Histologie

IX. Zielparameter:

Primärer Endpunkt Der primäre Endpunkt dieser Studie ist die Beurteilung der Notwendigkeit einer Umstellung auf eine konventionelle TURBT. Sekundäre Endpunkte

Qualität des Gewebes, das zur Histopathologie eingereicht wird, bewertet durch Kauterisationsartefakt, definiert als:

Grad 1: Kauterartefakte, die weniger als ein Drittel der gesamten Probe betreffen.

Grad 2: Gewebesplitter mit Kauterartefakten von einem Drittel bis zwei Drittel Grad 3: Gewebesplitter mit Kauterartefakten von mehr als zwei Dritteln

Komplikationen während des Eingriffs Obturatorreflex Blasenperforation, definiert durch die Notwendigkeit eines zusätzlichen Drainageverfahrens oder einer Katheterverlängerung, wann immer dies vom Operateur angezeigt wird Postoperative Hämaturie, Abnahme des Blut-Hb, Notwendigkeit einer Bluttransfusion und Dauer der postoperativen Blasenspülung Bewertung als Dauer der postoperativen Katheterisierung und Dauer des Krankenhausaufenthalts Rezidivfreies Überleben nach 1 Jahr. Vorhandensein oder Fehlen von Resttumoren bei TURBT im zweiten Blick

STATISTISCHE ÜBERLEGUNGEN UND DATENANALYSE Stichprobengröße und statistische Aussagekraft Basierend auf einer früheren Studie (Kramer et al., 2015), in der es einen Wechsel zu einer konventionellen TURBT in der elektrischen ERBT-Gruppe vs. Laser-ERBT gab (jeweils 26,3 vs. 1,5 %) Unter Verwendung des G*power-Programms (Universität Düsseldorf) mit einem Alpha-Fehler von 0,05 und einer Power von 0,80 betrug die Gesamtstichprobengröße 100 Patienten.

Statistische Analyse Kontinuierliche Daten werden unter Verwendung des Mittelwerts ± SD zusammengefasst und mit dem t-Test verglichen. Kategoriale Variablen werden mit dem χ2-Test oder dem exakten Test nach Fisher verglichen. Für die statistische Auswertung wird das Statistical Package for Social Sciences, Version 13.0, für Windows (SPSS, Chicago, IL) verwendet. P ≤ 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen.