膀胱肿瘤的激光与电外科整块切除术

介绍

TURBT [经尿道膀胱肿瘤切除术] 是诊断和治疗膀胱癌的重要手术。 完全切除应该在较大的部分中实现，或者在较小的肿瘤中整块切除。 切割和散布技术违背了所有肿瘤学原理，由热引起的损伤和肿瘤的碎裂阻碍了组织学处理。 分次切除技术忽略了阴性手术切缘的参数，理论上，将肿瘤细胞释放到冲洗液中，这有利于它们的植入和早期复发。 此外，病理分期可能受损。

标本中没有固有肌层（LMP，逼尿肌，DM）与较高的残留疾病和早期复发风险相关。 没有 LMP 也与较低的手术经验有关。 在初始 pT1 的第二次切除中检测到 MIBC 的频率范围为 4% 至 25%，并且当不存在 LMP 时增加到 45%。 2018 年欧洲指南指出，在选定的外生性肿瘤中，使用单极或双极电流、铥-YAG 或钬-YAG 激光进行整块切除是可行的。 它提供高质量的切除标本，在 96-100% 的病例中存在逼尿肌。

最近，Martin-Doyle 等人在对 73 项研究的 15,215 名患者进行评估复发、进展和癌症特异性生存 (CSS) 的大型分析中，影响最高的风险因素是固有层浸润深度 (T1b/c)进展：[HR]，3.34；P < .001； 癌症特异性生存率：HR，2.02； P = .001）。 其他先前提出的因素也可预测进展和 CSS（淋巴血管侵犯 (LVI)、相关 CIS、不使用卡介苗 (BCG)、肿瘤大小 > 3 cm 和年龄较大；进展的 HR 在 1.32 和 2.88 之间，P ≤ .002； CSS 的 HR 在 1.28 和 2.08 之间，P ≤ .02)。

2018 年 EUA 指南指出，侵入固有层的深度和范围（T1 分期）已在回顾性队列研究中证明具有预后价值（LE：3）。 最新的 2016 年世界卫生组织 (WHO) 分类推荐使用它。 然而，T1 分期的最佳系统仍有待确定（Babjuk 等人，2018 年）。 这些困难可能归因于粘膜肌层仅在 15% 至 80% 的膀胱活检标本中被识别，尽管它存在于 90% 的根治性膀胱切除标本中（Wood，2012）。 我们假设整块切除可以获得与根治性膀胱切除术标本率相似的肌层粘膜率。

在过去的十年中，膀胱肿瘤整块切除术 (ERBT) 作为 TURBT 的替代方法越来越受到泌尿科医生的关注。 理论上，ERBT 提供了三个目标：提高切除质量、降低围手术期并发症发生率和降低复发率。 一个新的设想目标也是减少第二个 TURBT 的数量。 通过使用正确的 ERBT 技术，与 TURBT 相比，可以实现更高的 DM 率（理论上高达 100%）（Kramer 等人，2017 年）在最近一项针对 2000 多名 pT1 高级别肿瘤患者的研究中，最与无复发生存相关的重要参数是组织内 DM 的检测。 作者表示，如果存在 DM，甚至可以避免对高风险 NMIBC 进行二次切除。

在一项包含 4 组 221 名患者的回顾性多中心研究 (EBRUC) 中，中位肿瘤大小为 2.1 厘米，最大肿瘤甚至达到 5 厘米，其中 97.3% 存在 LMP。 所有技术的共同点是首先在肿瘤周围的粘膜上做一个圆形切口。 随后，使用单极/双极电流或钬/铥激光能量将肿瘤整块解剖，包括肌肉层。 到目前为止，还不能给出明确的答案，即哪些患者适合整块切除。 大约有 30% 的患者因肿瘤大小、形成和定位不符合条件。 大型标本检索的挑战可以通过结合外生肿瘤部分的汽化和肿瘤基底的整块切除来解决。

尽管与单极电流相比，双极电流假设在闭孔神经反射和随后的膀胱穿孔方面更有利（0.9% 对 6.4%）。 在一项系统回顾和荟萃分析中，Cui 等人发现双极和单极 TURBT 之间的闭孔神经反射无统计学显着差异（OR= 0.35；95% CI，0.06-1.95； P = 0.23）并且在膀胱穿孔方面也没有差异（OR = 0.51；95% CI，0.25-1.01； P = .05）。 2018 年欧洲指南指出，尽管引入双极切除术是为了降低并发症的风险（例如，由于闭孔神经刺激引起的膀胱穿孔）并为病理学家提供更好的标本。 目前，结果仍有争议。

除了大量回顾性队列研究或比较研究外，仅发表了两项关于 ERBT 的前瞻性随机试验。 这两项研究均在中国进行，但缺少有关统计准备、患者选择以及主要和次要目标定义的详细信息。 因此，仍然迫切需要一个周密计划的试验。

工作目标

评估激光电整块切除非肌层浸润性膀胱癌的可行性、安全性和有效性。

通过激光或电外科能量检测符合整块切除条件的肿瘤的确切标准。

患者与方法

一、研究设计：

该研究的设计将是一项前瞻性随机对照研究。

二。学习环境/地点：

该研究将在埃及曼苏拉泌尿外科和肾脏病学中心的一个三级中心进行。

符合条件的患者提出了通过门诊膀胱镜检查提示 NMIBC 的视觉标准。 患者将被要求参加这项研究，并将获得符合良好临床实践和赫尔辛基宣言的知情同意书。

参与者的招募 指定接受门诊诊断性膀胱镜检查的患者将根据纳入和排除标准进行审查。 将要求阅读清晰的患者参与研究并签署知情同意书。

随机化 随机化将使用计算机生成的随机表进行，使用分层块随机化以 1:1 的比例进行。

围手术期检查 术前评估包括：详细的病史、体格检查、血常规检查、尿液分析和尿液细胞学检查、肾功能和肝功能检查、超声检查、胸片、腹部和骨盆或 MRU 对比扫描的计算机断层扫描，每位患者将接受膀胱镜检查。

干预 所有手术都将在截石位在脊髓麻醉或全身麻醉下进行。

一组将由 2 微米波长激光 ERBT 管理，而另一组将由电外科 ERBT 管理。

整块切除的原则将在两组中相似地应用，通过在肿瘤周围几毫米处进行环状切口开始手术，然后提起肿瘤并在其肌底下方进行解剖

八。报告

1. 手术报告

   1. 麻醉下检查
   2. 切除前细胞学
   3. 肿瘤标准：部位（映射）、大小（以厘米为单位）、数量和形状
   4. 外科医生对肿瘤分级的看法
   5. 疑似黏膜 (CIS)
   6. 切除数据：

   一次切割/多次切割。 从底部进行活检？ 外科医生关于切除完成/肌肉包含与否的观点。 切除组织的重量。

2. 病理报告

   1. 评估样本的位置（从泌尿科医生订单中获得的信息）
   2. 每个病变的等级（由两个系统1973&2004）
   3. 肿瘤浸润深度（T分期）
   4. 并发 CIS 的存在
   5. 标本中存在逼尿肌
   6. 存在淋巴血管浸润 (LVI)
   7. 存在不寻常的组织学

九。结果措施：

主要结果 本研究的主要终点是评估转换为传统 TURBT 的必要性 次要结果

提交用于组织病理学的组织质量通过烧灼伪影评估，定义为：

1 级：烧灼伪影涉及整个标本的不到三分之一。

2 级：组织芯片有三分之一到三分之二的烧灼伪影 3 级：组织芯片有超过三分之二的烧灼伪影

围手术期并发症 闭孔反射 膀胱穿孔，定义为只要操作者认为需要辅助引流手术或导管延长 术后血尿、血液 Hb 降低、需要输血和术后膀胱冲洗时间评估术后导尿时间和住院时间 1 年无复发生存率。 TURBT 二次观察中是否存在残留肿瘤

统计考虑和数据分析 样本量和统计功效 根据之前的研究（Kramer 等人，2015 年），在该研究中，电 ERBT 组与激光 ERBT 相比传统 TURBT（分别为 26.3 % 和 1.5 %），使用 G*power 程序（杜塞尔多夫大学），α 误差为 0.05，功效为 0.80，总样本量为 100 名患者。

统计分析 连续数据将使用平均值±SD 进行总结，并通过 t 检验进行比较。 分类变量将使用 χ2 检验或 Fisher 精确检验进行比较。 适用于 Windows 的社会科学统计软件包 13.0 版（SPSS，芝加哥，伊利诺伊州）将用于统计分析。 P≤.05 将被认为具有统计学意义。