Résection en bloc laser vs. Electorsurgical des tumeurs de la vessie

INTRODUCTION

La TURBT [résection transurétrale d'une tumeur de la vessie] constitue une procédure cruciale dans le diagnostic et le traitement du cancer de la vessie. Une résection complète doit être réalisée soit en fractions dans les tumeurs plus grosses, soit en bloc dans les tumeurs plus petites. La technique d'incision et de diffusion est contre tous les principes oncologiques, les dommages causés par la chaleur et la fragmentation de la tumeur entravent le traitement histologique. La technique de résection en fractions ignore le paramètre des marges chirurgicales négatives, libérant théoriquement les cellules tumorales dans le liquide d'irrigation, ce qui facilite leur implantation et leur récidive précoce. De plus, la stadification pathologique peut être altérée.

L'absence de laminamuscularis propria (LMP, muscle détrusor, DM) dans l'échantillon est associée à un risque plus élevé de maladie résiduelle et de récidive précoce. L'absence de LMP est également associée à une moindre expérience chirurgicale. La fréquence de détection de MIBC lors de la deuxième résection dans le pT1 initial varie de 4 à 25 %, et augmente à 45 % en l'absence de LMP. Les directives européennes 2018 ont déclaré que la résection en bloc utilisant un courant monopolaire ou bipolaire, le laser Thulium-YAG ou Holmium-YAG est réalisable dans certaines tumeurs exophytiques. Il fournit des spécimens réséqués de haute qualité avec la présence de muscle du détrusor dans 96 à 100 % des cas.

Récemment, Martin-Doyle et al dans la grande analyse de 15 215 patients pour évaluer la récidive, la progression et la survie spécifique au cancer (CSS) à partir de 73 études, le facteur de risque d'impact le plus élevé était la profondeur de l'invasion (T1b/c) dans la lamina propria ( progression : [HR], 3,34 ; P < 0,001 ; survie spécifique au cancer : RR, 2,02 ; P = 0,001). D'autres facteurs précédemment proposés prédisaient également la progression et le CSS (invasion lymphovasculaire (LVI), CIS associé, non-utilisation du bacille de Calmette-Guérin (BCG), taille de la tumeur > 3 cm et âge plus avancé ; HR pour la progression entre 1,32 et 2,88, P ≤ 0,002 ; HR pour CSS entre 1,28 et 2,08, P ≤ 0,02).

Les directives de l'EUA de 2018 ont déclaré que la profondeur et l'étendue de l'invasion de la lamina propria (sous-stadification T1) ont été démontrées comme ayant une valeur pronostique dans des études de cohorte rétrospectives (LE : 3). Son utilisation est recommandée par la dernière classification de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2016. Cependant, le système optimal pour le sous-stade T1 reste à définir (Babjuk et al., 2018). Ces difficultés peuvent être attribuées à la musculature de la muqueuse qui n'est identifiée que dans 15 % à 80 % des échantillons de biopsie de la vessie, bien que sa présence dans 90 % des échantillons de cystectomie radicale (Wood, 2012). Nous avons émis l'hypothèse que la résection en bloc peut obtenir un taux de musculature muqueuse similaire au taux d'échantillons de cystectomie radicale.

Au cours de la dernière décennie, la résection en bloc d'une tumeur de la vessie (ERBT) comme alternative à la TURBT a suscité de plus en plus d'intérêt parmi les urologues. Théoriquement, l'ERBT propose trois objectifs : améliorer la qualité de la résection, réduire les taux de complications périopératoires et réduire les taux de récidive. Un nouvel objectif envisagé est également de diminuer le nombre de secondes TURBT. En utilisant la technique ERBT correcte, des taux de DM plus élevés par rapport à TURBT peuvent être atteints (théoriquement jusqu'à 100%) (Kramer et al., 2017) Dans une étude récente avec plus de 2000 patients atteints de tumeur de haut grade pT1, le plus paramètre important qui a été associé à la survie sans récidive était la détection de DM dans le tissu. Les auteurs ont déclaré qu'en cas de présence de DM, on peut même éviter les deuxièmes résections dans les NMIBC à haut risque.

Dans une étude multicentrique rétrospective (EBRUC) avec 221 patients dans 4 bras, la taille médiane de la tumeur était de 2,1 cm et les plus grosses tumeurs atteignaient même 5 cm, avec des LMP présents dans 97,3 %. Toutes les techniques ont en commun qu'une première incision circulaire est pratiquée dans la muqueuse autour de la tumeur. Par la suite, la tumeur est disséquée en bloc, y compris la couche musculaire, à l'aide d'un courant monopolaire/bipolaire ou d'une énergie laser holmium/thulium. À ce jour, aucune réponse claire ne peut être donnée sur le patient susceptible d'être réséqué en bloc. Environ 30 % des patients ne sont pas éligibles en raison de la taille, de la formation et de la localisation de la tumeur. Le défi de la récupération d'échantillons volumineux pourrait être résolu en combinant la vaporisation de la partie tumorale exophytique et la résection en bloc du terrain tumoral.

Bien que le courant bipolaire soit hypothétiquement favorable en ce qui concerne le réflexe du nerf obturateur et la perforation subséquente de la vessie (0,9 % contre 6,4 %) par rapport au courant monopolaire. Dans une revue systématique et une méta-analyse, Cui et al n'ont trouvé aucune différence statistiquement significative dans le réflexe du nerf obturateur entre la TURBT bipolaire et monopolaire (OR = 0,35 ; IC à 95 %, 0,06-1,95 ; P = 0,23) et également aucune différence sur la perforation de la vessie (OR = 0,51 ; IC à 95 %, 0,25-1,01 ; P = 0,05). Les directives européennes 2018 ont déclaré que bien que la résection bipolaire ait été introduite pour réduire le risque de complications (par exemple, perforation de la vessie due à la stimulation du nerf obturateur) et pour produire de meilleurs échantillons pour le pathologiste. Actuellement, les résultats restent controversés.

En dehors d'une multitude d'études rétrospectives de cohorte ou de comparaison, seuls deux essais prospectifs randomisés sur l'ERBT ont été publiés. Les deux études ont été réalisées en Chine, et les détails sur la préparation statistique, la sélection des patients et les définitions des objectifs primaires et secondaires manquent. Ainsi, il y a toujours un besoin urgent d'un procès minutieusement planifié.

OBJECTIFS DU TRAVAIL

Évaluer la faisabilité, l'innocuité et l'efficacité de la résection en bloc au laser et électrique du cancer de la vessie non invasif musculaire.

Détecter les critères exacts des tumeurs éligibles à la résection en bloc soit par laser soit par énergie électro-chirurgicale.

Patients & Méthodes

I. Conception de l'étude :

La conception de la recherche sera une étude prospective randomisée contrôlée.

II. Cadre/Lieu de l'étude :

L'étude sera menée dans un seul centre tertiaire au Centre d'urologie et de néphrologie de Mansoura, en Égypte.

Patient éligible présenté avec des critères visuels suggérant un NMIBC par cystoscopie ambulatoire. Les patients seront invités à participer à cette étude et recevront un formulaire de consentement éclairé conformément aux bonnes pratiques cliniques et à la déclaration d'Helsinki.

Recrutement des participants Les patients désignés pour une cystoscopie diagnostique ambulatoire seront examinés pour les critères d'inclusion et d'exclusion. Les patients lisibles seront invités à participer à l'étude et à signer le formulaire de consentement éclairé.

Randomisation La randomisation sera effectuée à l'aide de tableaux aléatoires générés par ordinateur en utilisant une randomisation bloquée stratifiée dans un rapport de 1:1.

bilan périopératoire Évaluations préopératoires incluses : antécédents médicaux détaillés, examen physique, examen sanguin de routine, analyse d'urine et cytologie urinaire, tests de la fonction rénale et hépatique, échographie, radiographie thoracique, tomodensitométrie avec analyses de contraste de l'abdomen et du bassin ou MRU, chaque patient subira une cystoscopie.

Intervention Toutes les chirurgies seront réalisées en position de lithotomie sous anesthésie rachidienne ou générale.

Un groupe sera géré par un laser ERBT de longueur d'onde de 2 microns tandis que l'autre groupe sera géré par un ERBT électrochirurgical.

Les principes de la résection en bloc seront appliqués de manière similaire dans les deux groupes en commençant la procédure par une incision circonférentielle de quelques millimètres autour de la tumeur, puis en soulevant la tumeur et en dissection sous sa base musculaire.

VIII. Rapports

1. Rapports chirurgicaux

   1. Examen sous anesthésie
   2. Cytologie pré-résection
   3. Critères tumoraux : Site (cartographie) , Taille (en cm) , Nombre & Forme
   4. Point de vue du chirurgien sur le grade de la tumeur
   5. Muqueuse suspecte (CIS)
   6. Données de résection :

   une coupe/plusieurs coupes. Biopsie de la base ? Point de vue du chirurgien sur l'achèvement de la résection/l'inclusion musculaire ou non. Poids du tissu réséqué.

2. Notification pathologique

   1. Emplacement de l'échantillon évalué (informations obtenues à partir du bon de commande de l'urologue)
   2. Grade de chaque lésion (par les deux systèmes 1973&2004)
   3. Profondeur de l'invasion tumorale (stade T)
   4. Présence de CIS simultanés
   5. Présence de muscle détrusor dans le spécimen
   6. Présence d'invasion lymphovasculaire (LVI)
   7. Présence d'une histologie inhabituelle

IX. Mesures des résultats :

Résultat principal Le critère d'évaluation principal de cette étude est d'évaluer la nécessité d'une conversion à la TURBT conventionnelle Résultats secondaires

Qualité des tissus soumis à l'histopathologie évaluée par un artéfact de cautérisation défini comme :

Grade 1 : artefacts de cautérisation impliquant moins d'un tiers de l'ensemble de l'échantillon.

Grade 2 : Chips de tissu avec un tiers à deux tiers d'artefacts de cautérisation Grade 3 : Chips de tissu avec plus des deux tiers d'artefacts de cautérisation

Complications périopératoires Réflexe obturateur Perforation vésicale définie par la nécessité d'une procédure de drainage auxiliaire ou d'une prolongation du cathéter chaque fois que cela est jugé indiqué par l'opérateur Hématurie postopératoire, diminution de l'Hb sanguine, besoin de transfusion sanguine et durée de l'irrigation vésicale postopératoire Évaluation systématique des complications postopératoires précoces par évaluation en fonction de la durée du cathétérisme postopératoire et de la durée d'hospitalisation Survie sans récidive à 1 an. Présence ou absence de tumeurs résiduelles en 2nd look TURBT

CONSIDÉRATIONS STATISTIQUES ET ANALYSE DES DONNÉES Taille de l'échantillon et puissance statistique Sur la base d'une étude précédente (Kramer et al., 2015) dans laquelle il y a eu un passage à la TURBT conventionnelle dans le groupe ERBT électrique par rapport à l'ERBT laser (26,3 contre 1,5 %, respectivement), en utilisant le programme G*power (Universität Düsseldorf) avec une erreur alpha de 0,05 et une puissance de 0,80, la taille totale de l'échantillon était de 100 patients.

Analyse statistique Les données continues seront résumées à l'aide de la moyenne ± SD et comparées par le test t. Les variables catégorielles seront comparées à l'aide du test χ2 ou du test exact de Fisher. Le package statistique pour les sciences sociales, version 13.0, pour Windows (SPSS, Chicago, IL) sera appliqué pour l'analyse statistique. P≤.05 sera considéré comme statistiquement significatif.