Laser a elektrochirurgiczna resekcja enbloc guzów pęcherza moczowego

WPROWADZANIE

TURBT [przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego] stanowi kluczową procedurę w diagnostyce i leczeniu raka pęcherza moczowego. Całkowita resekcja powinna być osiągnięta albo we frakcjach w większych guzach, albo en-bloc w mniejszych guzach. Technika nacinania i rozpraszania jest sprzeczna z wszelkimi zasadami onkologii, uszkodzenia spowodowane ciepłem i fragmentacją guza utrudniają przetwarzanie histologiczne. Technika resekcji frakcjonowanej pomija parametr ujemnych marginesów chirurgicznych, teoretycznie uwalniając komórki nowotworowe do płynu irygacyjnego, co ułatwia ich implantację i wczesny nawrót. Ponadto patologiczny stopień zaawansowania może być zaburzony.

Brak blaszki mięśniowej właściwej (LMP, mięśnia wypieracza, DM) w próbce wiąże się z wyższym ryzykiem choroby resztkowej i wczesnego nawrotu. Brak LMP wiąże się również z mniejszym doświadczeniem chirurgicznym. Częstość wykrywania MIBC w drugiej resekcji w początkowym pT1 waha się od 4 do 25% i wzrasta do 45%, gdy nie było LMP. Europejskie wytyczne 2018 stwierdzają, że resekcja en-bloc przy użyciu prądu monopolarnego lub bipolarnego, lasera Thulium-YAG lub Holmium-YAG jest możliwa w wybranych guzach egzofitycznych. Zapewnia wysokiej jakości wycinki z obecnością mięśnia wypieracza w 96-100% przypadków.

Niedawno Martin-Doyle i wsp. w dużej analizie 15 215 pacjentów w celu oceny nawrotu, progresji i przeżycia specyficznego dla raka (CSS) z 73 badań, najwyższym czynnikiem ryzyka wpływu była głębokość inwazji (T1b / c) do blaszki właściwej ( progresja: [HR], 3,34, P < 0,001; przeżywalność specyficzna dla raka: HR, 2,02; P = 0,001). Inne proponowane wcześniej czynniki również przewidywały progresję i CSS (inwazja naczyń limfatycznych (LVI), towarzyszący CIS, niestosowanie Bacillus Calmette-Guérin (BCG), wielkość guza > 3 cm i starszy wiek; HR dla progresji między 1,32 a 2,88, P ≤ 0,002; HR dla CSS między 1,28 a 2,08, P ≤ 0,02).

Wytyczne EUA z 2018 r. stwierdzają, że głębokość i zasięg inwazji do blaszki właściwej (podstopniowanie T1) ma wartość prognostyczną w retrospektywnych badaniach kohortowych (stopień wiarygodności danych: 3). Jego stosowanie zaleca najnowsza klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2016 roku. Jednak optymalny system do podetapu T1 pozostaje do zdefiniowania (Babjuk i in., 2018). Trudności te można przypisać błonie śluzowej mięśniówki, która jest identyfikowana tylko w 15% do 80% próbek z biopsji pęcherza moczowego, chociaż jej obecność występuje w 90% próbek po radykalnej cystektomii (Wood, 2012). Mamy hipotezę, że resekcja enbloc może spowodować, że wskaźnik błony śluzowej mięśniówki będzie podobny do wskaźnika próbek po radykalnej cystektomii.

W ostatniej dekadzie coraz większym zainteresowaniem urologów cieszy się en-bloc resekcja guza pęcherza moczowego (ERBT) jako alternatywa dla TURBT. Teoretycznie ERBT ma trzy cele: poprawę jakości resekcji, zmniejszenie częstości powikłań okołooperacyjnych oraz zmniejszenie częstości nawrotów. Nowym przewidywanym celem jest również zmniejszenie liczby drugich TURBT. Stosując prawidłową technikę ERBT, można uzyskać wyższe wskaźniki DM w porównaniu z TURBT (teoretycznie do 100%) (Kramer i in., 2017). ważnym parametrem, który był związany z przeżyciem wolnym od nawrotu, było wykrycie DM w tkance. Autorzy stwierdzili, że w przypadku obecności DM można nawet uniknąć powtórnych resekcji w NMIBC wysokiego ryzyka.

W retrospektywnym badaniu wieloośrodkowym (EBRUC) obejmującym 221 pacjentów w 4 ramionach mediana wielkości guza wynosiła 2,1 cm, a największe guzy dochodziły nawet do 5 cm, przy czym obecność LMP występowała u 97,3%. Cechą wspólną wszystkich technik jest to, że najpierw wykonuje się okrągłe nacięcie w błonie śluzowej wokół guza. Następnie guz jest wycinany en-bloc, w tym warstwa mięśniowa, za pomocą prądu monopolarnego/bipolarnego lub energii lasera holmowo-tulowego. Do chwili obecnej nie można udzielić jednoznacznej odpowiedzi, który pacjent kwalifikuje się do resekcji enbloc. Około 30% pacjentów nie kwalifikuje się z powodu wielkości, powstawania i lokalizacji guza. Wyzwanie związane z pobieraniem dużych próbek można rozwiązać, stosując połączenie odparowania egzofitycznej części guza i resekcji en bloc podłoża guza.

Chociaż prąd dwubiegunowy hipotetycznie jest korzystny w odniesieniu do odruchu nerwu zasłonowego i późniejszej perforacji pęcherza moczowego (0,9% vs. 6,4%) w porównaniu z prądem monopolarnym. W przeglądzie systematycznym i metaanalizie Cui i wsp. nie stwierdzili statystycznie istotnych różnic w odruchu nerwu zasłonowego między bipolarnym a monopolarnym TURBT (OR= 0,35; 95% CI, 0,06-1,95; P = 0,23), a także brak różnic w perforacji pęcherza (OR = 0,51; 95% CI, 0,25-1,01; P = 0,05). Europejskie wytyczne 2018 stwierdzają, że chociaż resekcja bipolarna została wprowadzona w celu zmniejszenia ryzyka powikłań (np. perforacji pęcherza w wyniku stymulacji nerwu zasłonowego) i uzyskania lepszych próbek dla patologa. Obecnie wyniki pozostają kontrowersyjne.

Oprócz wielu retrospektywnych badań kohortowych lub porównawczych opublikowano tylko dwa prospektywne, randomizowane badania dotyczące ERBT. Oba badania przeprowadzono w Chinach i brakuje szczegółów dotyczących przygotowania statystycznego, doboru pacjentów oraz definicji głównych i drugorzędowych celów. Dlatego wciąż istnieje pilna potrzeba dokładnie zaplanowanego procesu.

CELE PRACY

Ocena wykonalności, bezpieczeństwa i skuteczności resekcji enbloc laserowej i elektrycznej w nieinwazyjnym raku pęcherza moczowego.

Wykryj dokładne kryteria guzów kwalifikujących się do resekcji enbloc za pomocą lasera lub energii elektrochirurgicznej.

Pacjenci i metody

I. Projekt badania:

Projekt badania będzie prospektywnym randomizowanym badaniem kontrolowanym.

II. Miejsce nauki/lokalizacja:

Badanie zostanie przeprowadzone w jednym ośrodku szkolnictwa wyższego w Centrum Urologii i Nefrologii w Mansoura w Egipcie.

Kwalifikujący się pacjent miał wizualne kryteria sugerujące NMIBC za pomocą cystoskopii ambulatoryjnej. Pacjenci zostaną poproszeni o udział w tym badaniu i otrzymają formularz świadomej zgody zgodnie z Dobrą Praktyką Kliniczną i Deklaracją Helsińską.

Rekrutacja uczestników Pacjenci skierowani do ambulatoryjnej cystoskopii diagnostycznej zostaną poddani przeglądowi pod kątem kryteriów włączenia i wyłączenia. Czytelni pacjenci zostaną poproszeni o udział w badaniu i podpisanie formularza świadomej zgody.

Randomizacja Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu generowanych komputerowo tabel losowych z zastosowaniem warstwowej randomizacji blokowej w stosunku 1:1.

badania okołozabiegowe Badania przedoperacyjne obejmowały: szczegółowy wywiad lekarski, badanie fizykalne, rutynowe badanie krwi, badanie moczu i cytologię moczu, badania czynnościowe nerek i wątroby, ultrasonografię, RTG klatki piersiowej, tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy z kontrastem lub MRU, Każdy pacjent zostanie poddany cystoskopii.

Interwencja Wszystkie operacje będą wykonywane w pozycji litotomii w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub ogólnym.

Jedna grupa będzie zarządzana przez laser ERBT o długości fali 2 mikronów, a druga grupa będzie zarządzana przez elektrochirurgiczny ERBT.

Zasady resekcji enbloc będą stosowane podobnie w obu grupach, rozpoczynając zabieg od nacięcia obwodowego kilka milimetrów wokół guza, a następnie uniesienia guza i rozwarstwienia pod jego podstawą mięśniową

VIII. Raportowanie

1. Raport chirurgiczny

   1. Badanie w znieczuleniu
   2. Cytologia przed resekcją
   3. Kryteria guza: miejsce (mapowanie), rozmiar (w cm), liczba i kształt
   4. Perspektywa chirurga dotycząca stopnia zaawansowania guza
   5. Podejrzana błona śluzowa (CIS)
   6. Dane resekcji:

   jedno cięcie/wiele cięć. Biopsja z podstawy? Perspektywa chirurga dotycząca zakończenia resekcji/włączenia mięśnia, czy nie. Masa wyciętej tkanki.

2. Raportowanie patologiczne

   1. Lokalizacja ocenianej próbki (informacja uzyskana z formularza zamówienia urologa)
   2. Stopień każdej zmiany (według dwóch systemów 1973 i 2004)
   3. Głębokość inwazji guza (stadium T)
   4. Obecność równoczesnego CIS
   5. Obecność mięśnia wypieracza w próbce
   6. Obecność inwazji naczyń limfatycznych (LVI)
   7. Obecność niezwykłej histologii

IX. Mierniki rezultatu:

Pierwszorzędowy wynik Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania jest ocena potrzeby konwersji do konwencjonalnego drugorzędowego wyniku TURBT

Jakość tkanki poddanej badaniu histopatologicznemu oceniana na podstawie artefaktu przyżegania definiowana jako:

Stopień 1: Artefakty przyżegania obejmujące mniej niż jedną trzecią całej próbki.

Stopień 2: Odłamki tkanek z artefaktami przyżegania wynoszącymi od jednej trzeciej do dwóch trzecich Stopień 3: Odłamki tkanek z artefaktami przyżegania wynoszącymi ponad dwie trzecie

Powikłania okołozabiegowe Odruch obturacyjny Perforacja pęcherza moczowego definiowana jako konieczność wykonania drenażu pomocniczego lub przedłużenia cewnika, gdy uzna to za wskazane przez operatora Krwiomocz pooperacyjny, spadek Hb we krwi, konieczność transfuzji krwi i długość pooperacyjnego irygacji pęcherza Systematyczna ocena wczesnych powikłań pooperacyjnych poprzez oceniając jako długość cewnikowania pooperacyjnego i długość hospitalizacji Przeżycie wolne od nawrotów po 1 roku. Obecność lub brak resztkowych guzów w drugim spojrzeniu TURBT

UWAGI STATYSTYCZNE I ANALIZA DANYCH Wielkość próby i moc statystyczna Na podstawie wcześniejszego badania (Kramer et al., 2015), w którym nastąpiła zmiana na konwencjonalny TURBT w grupie elektrycznego ERBT w porównaniu z laserowym ERBT (odpowiednio 26,3 vs. 1,5%), stosując program G*power (Universität Düsseldorf) z błędem alfa 0,05 i mocą 0,80, całkowita wielkość próby wynosiła 100 pacjentów.

Analiza statystyczna Dane ciągłe zostaną podsumowane przy użyciu średniej ± SD i porównane za pomocą testu t. Zmienne kategoryczne zostaną porównane za pomocą testu χ2 lub dokładnego testu Fishera. Do analizy statystycznej zostanie zastosowany pakiet statystyczny dla nauk społecznych, wersja 13.0, dla systemu Windows (SPSS, Chicago, IL). P≤0,05 zostanie uznane za statystycznie istotne.