A húgyhólyagdaganatok lézeres vs. elektorsebészeti enbloc reszekciója

BEVEZETÉS

A TURBT [hólyagdaganat transzuretrális reszekciója] kulcsfontosságú eljárás a hólyagrák diagnosztizálásában és kezelésében. A teljes reszekciót nagyobb daganatokban frakciókban, vagy kisebb daganatokban en-bloc kell elérni. A bemetszés és a szórás technika minden onkológiai alapelv ellen szól, a hő okozta károsodás és a daganat töredezettsége nehezíti a szövettani feldolgozást. A frakciós reszekció technikája figyelmen kívül hagyja a negatív műtéti szegélyek paraméterét, elméletileg felszabadítja a tumorsejteket az irrigációs folyadékba, ami elősegíti azok beágyazódását és korai kiújulását. Ezen túlmenően a kóros állapot sérülhet.

A lamina muscularis propria (LMP, detrusor izom, DM) hiánya a mintában a reziduális betegség és a korai kiújulás nagyobb kockázatával jár. Az LMP hiánya alacsonyabb műtéti tapasztalattal is jár. A MIBC kimutatásának gyakorisága a második reszekcióban a kezdeti pT1-ben 4-25%, és 45%-ra nő, ha nem volt jelen LMP. A 2018-as európai irányelvek kimondták, hogy az en-bloc reszekció monopoláris vagy bipoláris árammal, Thulium-YAG vagy Holmium-YAG lézerrel megvalósítható kiválasztott exofitikus daganatokban. Kiváló minőségű reszekált mintákat biztosít az esetek 96-100%-ában detrusor izom jelenlétével.

A közelmúltban Martin-Doyle és munkatársai a recidíva, a progresszió és a rákspecifikus túlélés (CSS) felmérésére 73 vizsgálatból 15 215 beteg bevonásával végzett átfogó elemzés során a legnagyobb kockázati tényezőt a lamina propriába való behatolás mélysége (T1b/c) jelentette. progresszió: [HR], 3,34, P < 0,001; rákspecifikus túlélés: HR, 2,02; P = 0,001). Más, korábban javasolt tényezők szintén előre jelezték a progressziót és a CSS-t (lymphovascularis invázió (LVI), kapcsolódó CIS, Calmette-Guérin bacilus (BCG) mellőzése, tumor mérete > 3 cm és idősebb kor; HR a progresszióra 1,32 és 2,88 között, P ≤ 0,002; HR-ek CSS esetén 1,28 és 2,08 között, P ≤ 0,02).

A 2018-as EUA irányelvek kimondták, hogy a lamina propriába való behatolás mélysége és mértéke (T1 substaging) prognosztikai értékűnek bizonyult retrospektív kohorsz vizsgálatokban (LE: 3). Használatát az Egészségügyi Világszervezet (WHO) legutóbbi, 2016-os besorolása ajánlja. A T1 alszakasz optimális rendszerét azonban még meg kell határozni (Babjuk et al., 2018). Ezek a nehézségek a muscularis nyálkahártyának tulajdoníthatók a hólyagbiopsziás minták 15-80%-ában, bár jelenléte a radikális cisztektómiás minták 90%-ában (Wood, 2012). Feltételezzük, hogy az enbloc resectio a radikális cystectomiás mintákhoz hasonló muscularis nyálkahártya arányt eredményez.

Az elmúlt évtizedben a hólyagtumor en-bloc reszekciója (ERBT) a TURBT alternatívájaként egyre nagyobb érdeklődést váltott ki az urológusok körében. Elméletileg az ERBT három célt kínál: a reszekció minőségének javítását, a perioperatív szövődmények arányának csökkentését és a kiújulási arányok csökkentését. Új kitűzött cél a második TURBT-k számának csökkentése is. A helyes ERBT-technika alkalmazásával a TURBT-hez képest magasabb DM-arány érhető el (elméletileg akár 100%) (Kramer et al., 2017) Egy közelmúltban végzett vizsgálatban több mint 2000 pT1 magas fokú daganatos beteggel, a legtöbb A recidívamentes túlélés fontos paramétere a DM szöveten belüli kimutatása volt. A szerzők megállapították, hogy DM jelenléte esetén akár a második reszekció is elkerülhető a magas kockázatú NMIBC-ben.

Egy retrospektív multicentrikus vizsgálatban (EBRUC), amelyben 221 beteg vett részt 4 karban, a daganatok medián mérete 2,1 cm volt, a legnagyobb daganatok pedig elérték az 5 cm-t is, az LMP 97,3%-ában volt jelen. Minden technikában közös, hogy először körkörös bemetszést végeznek a daganat körüli nyálkahártyán. Ezt követően a daganatot monopoláris/bipoláris árammal vagy holmium/thulium lézerenergiával, az izomréteggel együtt boncoljuk fel. A mai napig nem adható egyértelmű válasz, hogy melyik beteg alkalmas enbloc reszekcióra. Nagyjából a betegek 30%-a nem alkalmas a daganat mérete, kialakulása és lokalizációja miatt. A nagyméretű minták kinyerésének kihívását az exofitikus tumorrész elpárologtatása és a tumor alap en bloc reszekciója kombinációjával lehetett megoldani.

Bár a bipoláris áram elméletileg kedvező az elzáró idegreflex és az azt követő hólyagperforáció tekintetében (0,9% vs. 6,4%) a monopoláris áramhoz képest. Egy szisztematikus áttekintésben és metaanalízisben Cui és munkatársai nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget az obturátor idegreflexében a bipoláris és monopoláris TURBT között (OR=0,35; 95% CI, 0,06-1,95; P = 0,23), és nincs különbség a hólyag perforációjában sem (OR= 0,51; 95% CI, 0,25-1,01; P = 0,05). A 2018-as európai irányelvek kimondták, hogy bár a bipoláris reszekciót azért vezették be, hogy csökkentsék a szövődmények kockázatát (pl. húgyhólyag-perforáció az obturátorideg-stimuláció miatt), és hogy jobb mintákat készítsenek a patológus számára. Jelenleg az eredmények továbbra is ellentmondásosak.

A retrospektív kohorsz- vagy összehasonlító tanulmányok sokaságán kívül mindössze két prospektív, randomizált ERBT-vizsgálatot tettek közzé. Mindkét vizsgálatot Kínában végezték, és hiányoznak a statisztikai előkészítésről, a betegek kiválasztásáról, valamint az elsődleges és másodlagos célok meghatározásáról szóló részletek. Így továbbra is sürgősen szükség van egy alaposan megtervezett tárgyalásra.

A MUNKA CÉLJA

Értékelje a nem izominvazív hólyagrák lézeres és elektromos enbloc reszekciójának megvalósíthatóságát, biztonságosságát és hatékonyságát.

Határozza meg az enbloc reszekcióra alkalmas daganatok pontos kritériumait lézeres vagy elektro-sebészeti energiával.

Betegek és módszerek

I. Tanulmánytervezés:

A kutatás tervezése egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat lesz.

II. Tanulmányi helyszín/Helyszín:

A vizsgálatot az egyiptomi Mansourában található Urológiai és Nephrológiai Központ egyetlen felsőfokú központjában végzik majd.

A jogosult beteget ambuláns cisztoszkópiával NMIBC-re utaló vizuális kritériumokkal mutatták be. A betegeket felkérik, hogy vegyenek részt ebben a vizsgálatban, és tájékoztatáson alapuló beleegyezési űrlapot kapnak a Helyes Klinikai Gyakorlattal és a Helsinki Nyilatkozattal összhangban.

Résztvevők toborzása Az ambuláns diagnosztikai cisztoszkópiára kijelölt betegek felvételi és kizárási kritériumait felülvizsgálják. Az olvasható betegeket felkérjük, hogy vegyenek részt a vizsgálatban, és írják alá a beleegyező nyilatkozatot.

Randomizálás A véletlenszerűvé tételt számítógép által generált véletlenszerű táblázatok segítségével hajtják végre, 1:1 arányú rétegzett blokkolt randomizációt használva.

peri procedúra feldolgozása A műtét előtti értékelések a következőket tartalmazták: részletes kórtörténet, fizikális vizsgálat, rutin vérvizsgálat, vizeletvizsgálat és vizelet citológia, vese- és májfunkciós vizsgálatok, ultrahang, mellkas radiográfia, komputertomográfia a has és a medence kontrasztos vizsgálatával vagy MRU, minden beteg cisztoszkópiának vetik alá.

Beavatkozás Minden műtét lithotómiás helyzetben, gerinc- vagy általános érzéstelenítésben történik.

Az egyik csoportot 2 mikron hullámhosszú lézeres ERBT, míg a másik csoportot elektro-sebészeti ERBT kezeli.

Az enbloc reszekció alapelveit mindkét csoportban hasonló módon alkalmazzák: az eljárást a daganat körül néhány milliméteres körbevágással kezdjük, majd a daganatot felemeljük és az izombázis alatti disszekcióval kezdjük.

VIII. Jelentés

1. Sebészeti jelentés

   1. Érzéstelenítés alatti vizsgálat
   2. Reszekció előtti citológia
   3. A daganat kritériumai: Helyszín (térképezés), Méret (cm-ben), Szám és alak
   4. A sebész nézőpontja a daganat fokozatáról
   5. Gyanús nyálkahártya (CIS)
   6. Reszekciós adatok:

   egy vágás/több vágás. Biopszia az alapból? A sebész álláspontja a reszekció befejezéséről/izombefoglalásáról vagy sem. A kivágott szövet súlya.

2. Patológiai jelentés

   1. A kiértékelt minta helye (az információ az urológus megrendelőlapon található)
   2. Az egyes elváltozások fokozata (a két rendszer szerint 1973 és 2004)
   3. A tumor invázió mélysége (T-stádium)
   4. Egyidejű CIS jelenléte
   5. Detrusor izom jelenléte a mintában
   6. limfovaszkuláris invázió (LVI) jelenléte
   7. Szokatlan szövettan jelenléte

IX. Eredményintézkedések:

Elsődleges eredmény Ennek a vizsgálatnak az elsődleges végpontja a hagyományos TURBT másodlagos kimenetelekre való átállás szükségességének felmérése

A kórszövettani vizsgálatra benyújtott szövet minősége, amelyet kautery műtermék alapján értékeltek, a következők szerint:

1. fokozat: A teljes minta kevesebb mint egyharmadát érintő kauterikus műtermékek.

2. fokozat: Szövetdarabkák egyharmad-kétharmad részben kauter-termékekkel.

Peri procedúra szövődményei Obturátor reflex Hólyagperforáció, amelyet a kiegészítő drenázs szükségessége vagy a katéter meghosszabbítása határoz meg, amikor a kezelő úgy ítéli meg, Posztoperatív haematuria, vér Hb csökkenése, vérátömlesztés szükségessége és a posztoperatív hólyagöblítés hossza Korai posztoperatív szövődmény szisztematikus felmérése a posztoperatív katéterezés hosszának és a kórházi kezelés időtartamának értékelése Kiújulásmentes túlélés 1 év után. Maradék daganatok jelenléte vagy hiánya a 2. pillantásban TURBT

STATISZTIKAI SZEMPONTOK ÉS ADATLEMZÉS Mintanagyság és statisztikai teljesítmény Egy korábbi tanulmány (Kramer et al., 2015) alapján, amelyben az elektromos ERBT csoportban a hagyományos TURBT-re váltottak, szemben a lézeres ERBT-vel (26,3 vs. 1,5%). G*power programmal (Universität Düsseldorf) 0,05 alfa-hibával és 0,80-as teljesítménnyel a teljes mintaméret 100 beteg volt.

Statisztikai elemzés A folyamatos adatokat az átlag ± SD használatával összegzik, és t-próbával hasonlítják össze. A kategorikus változókat a χ2 teszt vagy a Fisher-féle egzakt teszt segítségével hasonlítjuk össze. A statisztikai elemzéshez a Társadalomtudományi Statisztikai Csomag 13.0-s verziója Windows rendszerhez (SPSS, Chicago, IL) kerül alkalmazásra. P≤.05 statisztikailag szignifikánsnak minősül.