Resezione in blocco laser vs. Electorsurgical dei tumori della vescica

INTRODUZIONE

La TURBT [resezione transuretrale del tumore della vescica] costituisce una procedura cruciale nella diagnosi e nel trattamento del cancro della vescica. Una resezione completa dovrebbe essere ottenuta in frazioni nei tumori più grandi o in blocco nei tumori più piccoli. La tecnica di incisione e scattering è contraria a tutti i principi oncologici, i danni causati dal calore e dalla frammentazione del tumore ostacolano l'elaborazione istologica. La tecnica di resezione in frazioni ignora il parametro dei margini chirurgici negativi, liberando teoricamente le cellule tumorali nel fluido di irrigazione, che facilita il loro impianto e la recidiva precoce. Inoltre, la stadiazione patologica può essere compromessa.

L'assenza di lamina muscolare propria (LMP, muscolo detrusore, DM) nel campione è associata a un rischio più elevato di malattia residua e recidiva precoce. L'assenza di LMP è anche associata a una minore esperienza chirurgica. La frequenza di rilevamento del MIBC nella seconda resezione nel pT1 iniziale varia dal 4 al 25% e aumenta al 45% quando non era presente LMP. Le linee guida europee 2018, hanno affermato che la resezione in blocco utilizzando corrente monopolare o bipolare, laser Thulium-YAG o Holmium-YAG è fattibile in tumori esofitici selezionati. Fornisce campioni resecati di alta qualità con presenza di muscolo detrusore nel 96-100% dei casi.

Recentemente, Martin-Doyle et al. nell'ampia analisi di 15.215 pazienti per valutare la recidiva, la progressione e la sopravvivenza cancro-specifica (CSS) da 73 studi, il più alto fattore di rischio di impatto era la profondità dell'invasione (T1b/c) nella lamina propria ( progressione: [HR], 3,34, P < 0,001; sopravvivenza cancro-specifica: HR, 2,02; P = .001). Anche altri fattori proposti in precedenza hanno predetto la progressione e la CSS (invasione linfovascolare (LVI), CIS associata, mancato uso del bacillo di Calmette-Guérin (BCG), dimensioni del tumore > 3 cm ed età avanzata; HR per la progressione tra 1,32 e 2,88, P ≤ .002; HR per CSS tra 1,28 e 2,08, P ≤ 0,02).

Le linee guida EUA del 2018 hanno affermato che la profondità e l'estensione dell'invasione nella lamina propria (sottostadiazione T1) hanno dimostrato di avere un valore prognostico in studi di coorte retrospettivi (LE: 3). Il suo utilizzo è raccomandato dalla più recente classificazione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 2016. Tuttavia, resta da definire il sistema ottimale per il sottostadio T1 (Babjuk et al., 2018). Queste difficoltà possono essere attribuite alla mucosa muscolare identificata solo nel 15-80% dei campioni bioptici della vescica, sebbene la sua presenza nel 90% dei campioni di cistectomia radicale (Wood, 2012). Abbiamo l'ipotesi che la resezione in blocco possa ottenere un tasso di muscolaris mucosa simile al tasso di campioni di cistectomia radicale.

Nell'ultimo decennio, la resezione en-bloc del tumore della vescica (ERBT) come alternativa alla TURBT ha guadagnato sempre più interesse tra gli urologi. Teoricamente, ERBT offre tre obiettivi: migliorare la qualità della resezione, ridurre i tassi di complicanze perioperatorie e diminuire i tassi di recidiva. Un nuovo obiettivo previsto è anche quello di ridurre il numero di secondi TURBT. Utilizzando la tecnica ERBT corretta, è possibile ottenere tassi di DM più elevati rispetto a TURBT (teoricamente fino al 100%) (Kramer et al., 2017) In un recente studio con più di 2000 pazienti con tumore di alto grado pT1, il più parametro importante che è stato associato con la sopravvivenza libera da recidiva è stato il rilevamento di DM all'interno del tessuto. Gli autori hanno affermato che nel caso in cui sia presente DM si può anche evitare una seconda resezione nel NMIBC ad alto rischio.

In uno studio multicentrico retrospettivo (EBRUC) con 221 pazienti in 4 bracci, la dimensione media del tumore era di 2,1 cm e i tumori più grandi raggiungevano anche i 5 cm, con LMP presente nel 97,3 %. Tutte le tecniche hanno in comune il fatto che prima viene praticata un'incisione circolare nella mucosa attorno al tumore. Successivamente, il tumore viene sezionato in blocco, compreso lo strato muscolare, utilizzando corrente monopolare/bipolare o energia laser a olmio/tulio. Ad oggi, non è possibile fornire una risposta chiara su quale paziente sia idoneo per la resezione in blocco. Circa il 30% dei pazienti non è idoneo a causa delle dimensioni, della formazione e della localizzazione del tumore. La sfida del recupero di campioni di grandi dimensioni potrebbe essere risolta utilizzando la combinazione di vaporizzazione della parte tumorale esofitica e resezione in blocco del terreno tumorale.

Sebbene la corrente bipolare sia ipoteticamente favorevole per quanto riguarda il riflesso del nervo otturatore e la successiva perforazione della vescica (0,9% vs. 6,4%) rispetto alla corrente monopolare. In una revisione sistematica e meta-analisi, Cui et al. non hanno riscontrato differenze statisticamente significative nel riflesso del nervo otturatore tra TURBT bipolare e monopolare (OR= 0,35; 95% CI, 0,06-1,95; P = 0,23) e nessuna differenza sulla perforazione della vescica (OR= 0,51; 95% CI, 0,25-1,01; P = .05). Le linee guida europee 2018, hanno affermato che sebbene la resezione bipolare sia stata introdotta per ridurre il rischio di complicanze (ad esempio, perforazione della vescica dovuta alla stimolazione del nervo otturatore) e per produrre campioni migliori per il patologo. Attualmente, i risultati rimangono controversi.

A parte una moltitudine di studi retrospettivi di coorte o comparativi, sono stati pubblicati solo due studi prospettici randomizzati sull'ERBT. Entrambi gli studi sono stati condotti in Cina e mancano dettagli sulla preparazione statistica, la selezione dei pazienti e le definizioni degli obiettivi primari e secondari. Pertanto, c'è ancora un urgente bisogno di un processo accuratamente pianificato.

OBIETTIVI DEL LAVORO

Valutare la fattibilità, la sicurezza e l'efficacia della resezione laser ed elettrica in blocco del carcinoma della vescica non muscolo-invasivo.

Rileva i criteri esatti dei tumori idonei per la resezione in blocco mediante laser o energia elettrochirurgica.

Pazienti e metodi

I. Progettazione dello studio:

Il disegno della ricerca sarà uno studio prospettico randomizzato controllato.

II. Ambiente/luogo dello studio:

Lo studio sarà condotto in un unico centro terziario presso il Centro di Urologia e Nefrologia a Mansoura, in Egitto.

Paziente idoneo presentato con criteri visivi che suggeriscono NMIBC mediante cistoscopia ambulatoriale. Ai pazienti verrà chiesto di partecipare a questo studio e verrà fornito un modulo di consenso informato in linea con la buona pratica clinica e la Dichiarazione di Helsinki.

Reclutamento dei partecipanti I pazienti nominati per una cistoscopia diagnostica ambulatoriale saranno rivisti per i criteri di inclusione ed esclusione. Ai pazienti leggibili verrà chiesto di partecipare allo studio e di firmare il modulo di consenso informato.

Randomizzazione La randomizzazione verrà eseguita utilizzando tabelle casuali generate al computer utilizzando la randomizzazione bloccata stratificata in rapporto 1:1.

valutazione della procedura peri Le valutazioni preoperatorie includevano: anamnesi medica dettagliata, esame fisico, esame del sangue di routine, analisi delle urine e citologia delle urine, test di funzionalità renale ed epatica, ecografia, radiografia toracica, tomografia computerizzata con scansioni di contrasto dell'addome e del bacino o MRU, ogni paziente verrà sottoposto a cistoscopia.

Intervento Tutti gli interventi chirurgici saranno eseguiti in posizione litotomica in anestesia spinale o generale.

Un gruppo sarà gestito da ERBT laser a lunghezza d'onda di 2 micron mentre l'altro gruppo sarà gestito da ERBT elettrochirurgico.

I principi della resezione in blocco verranno applicati in modo simile in entrambi i gruppi, iniziando la procedura con un'incisione circonferenziale di pochi millimetri attorno al tumore, quindi sollevando il tumore e dissezionandolo sotto la sua base muscolare

VIII. Segnalazione

1. Referto chirurgico

   1. Esame in anestesia
   2. Citologia pre-resezione
   3. Criteri del tumore: sito (mappatura), dimensione (in cm), numero e forma
   4. Prospettiva del chirurgo sul grado del tumore
   5. Mucosa sospetta (CIS)
   6. Dati di resezione:

   un taglio/più tagli. Biopsia dalla base? Prospettiva del chirurgo sul completamento della resezione/inclusione muscolare o meno. Peso del tessuto resecato.

2. Segnalazione patologica

   1. Posizione del campione valutato (informazioni ottenute dal modulo d'ordine dell'urologo)
   2. Grado di ogni lesione (dai due sistemi 1973&2004)
   3. Profondità dell'invasione tumorale (stadio T)
   4. Presenza di CIS concorrenti
   5. Presenza di muscolo detrusore nel campione
   6. Presenza di invasione linfovascolare (LVI)
   7. Presenza di istologia insolita

IX. Misure di risultato:

Esito primario L'endpoint primario di questo studio è valutare la necessità di conversione agli esiti secondari TURBT convenzionali

Qualità del tessuto sottoposto ad istopatologia valutata mediante artefatto di cauterizzazione definito come:

Grado 1: artefatti da cauterio che coinvolgono meno di un terzo dell'intero campione.

Grado 2: frammenti di tessuto con artefatti da cauterio da un terzo a due terzi Grado 3: frammenti di tessuto con artefatti da cauterio oltre i due terzi

Complicanze della procedura peri Riflesso dell'otturatore Perforazione della vescica come definita dalla necessità di una procedura di drenaggio ausiliario o prolungamento del catetere quando ritenuto indicato dall'operatore Ematuria postoperatoria, diminuzione dell'Hb nel sangue, necessità di trasfusioni di sangue e durata dell'irrigazione della vescica postoperatoria Valutazione sistematica della complicanza postoperatoria precoce da parte di valutare come durata del cateterismo postoperatorio e durata del ricovero in ospedale Sopravvivenza libera da recidiva a 1 anno. Presenza o assenza di tumori residui in 2nd look TURBT

CONSIDERAZIONI STATISTICHE E ANALISI DEI DATI Dimensione del campione e potenza statistica Sulla base di uno studio precedente (Kramer et al., 2015) in cui si è verificato un passaggio alla TURBT convenzionale nel gruppo ERBT elettrico rispetto a ERBT laser (26,3 vs. 1,5%, rispettivamente), utilizzando il programma G*power (Universität Düsseldorf) con errore alfa 0,05 e potenza 0,80, la dimensione totale del campione era di 100 pazienti.

Analisi statistica I dati continui saranno riassunti utilizzando la media ± SD e confrontati con il test t. Le variabili categoriali saranno confrontate utilizzando il test χ2 o il test esatto di Fisher. Il pacchetto statistico per le scienze sociali, versione 13.0, per Windows (SPSS, Chicago, IL) verrà applicato per l'analisi statistica. P≤.05 sarà considerato statisticamente significativo.