Virtsarakon kasvainten laser vs. elektorirurginen enbloc-resektio

JOHDANTO

TURBT [virtsarakon kasvaimen transuretraalinen resektio] on tärkeä toimenpide virtsarakon syövän diagnosoinnissa ja hoidossa. Täydellinen resektio tulee suorittaa joko fraktioissa isommissa kasvaimissa tai kokonaisuutena pienemmissä kasvaimissa. Viilto- ja sirontatekniikka on vastoin kaikkia onkologisia periaatteita, lämmön aiheuttamat vauriot ja kasvaimen fragmentaatio haittaavat histologista käsittelyä. Fraktioiden resektiotekniikka jättää huomioimatta negatiivisten kirurgisten marginaalien parametrin ja vapauttaa teoriassa kasvainsoluja huuhtelunesteeseen, mikä helpottaa niiden istuttamista ja varhaista uusiutumista. Lisäksi patologinen vaiheistus voi olla heikentynyt.

Lamina muscularis proprian (LMP, detrusor lihas, DM) puuttuminen näytteestä liittyy suurempaan jäännössairauden ja varhaisen uusiutumisen riskiin. LMP:n puuttumiseen liittyy myös pienempi leikkauskokemus. MIBC:n havaitsemistaajuus toisessa resektiossa alkuperäisessä pT1:ssä vaihtelee 4-25 %:iin ja nousee 45 %:iin, kun LMP:tä ei ollut läsnä. Eurooppalaisissa ohjeissa 2018 todettiin, että En-bloc-resektio monopolaarisella tai bipolaarisella virralla, Thulium-YAG- tai Holmium-YAG-laserilla on mahdollista valituissa eksofyyttisissä kasvaimissa. Se tarjoaa korkealaatuisia resektoituja näytteitä, joissa on detrusor-lihasta 96-100 %:ssa tapauksista.

Äskettäin Martin-Doyle ym. 15 215 potilaan laajassa analyysissä arvioidakseen uusiutumista, etenemistä ja syöpäspesifistä eloonjäämistä (CSS) 73 tutkimuksesta, suurin riskitekijä oli tunkeutumisen syvyys (T1b/c) lamina propriaan ( progressio: [HR], 3,34, P < 0,001; syöpäspesifinen eloonjääminen: HR, 2,02; P = 0,001). Muut aiemmin ehdotetut tekijät ennustivat myös etenemistä ja CSS:ää (lymfovaskulaarinen invaasio (LVI), siihen liittyvä CIS, Calmette-Guérin-bacillus (BCG) ei käytetä, kasvaimen koko > 3 cm ja vanhempi ikä; HR:t etenemiselle välillä 1,32-2,88, P ≤ 0,002; CSS:n syke välillä 1,28–2,08, P ≤ .02).

2018 EUA:n ohjeissa todettiin, että lamina propriaan (T1-alavaiheen) tunkeutumisen syvyys ja laajuus on osoitettu olevan ennustearvoa retrospektiivisissä kohorttitutkimuksissa (LE: 3). Sen käyttöä suosittelee viimeisin 2016 Maailman terveysjärjestön (WHO) luokittelu. Optimaalinen järjestelmä alavaiheeseen T1 on kuitenkin vielä määrittämättä (Babjuk et al., 2018). Nämä vaikeudet voivat johtua muscularis-limakalvosta vain 15–80 prosentissa virtsarakon biopsianäytteistä, vaikka sen esiintyminen 90 prosentissa radikaalikystektomianäytteistä (Wood, 2012). Meillä on hypoteesi, että enbloc-resektio voi saada muscularis limakalvon nopeuden samanlaiseksi kuin radikaalien kystectomy-näytteiden nopeus.

Viimeisen vuosikymmenen aikana virtsarakon kasvaimen kokonaisresektio (ERBT) vaihtoehtona TURBT:lle on herättänyt yhä enemmän kiinnostusta urologien keskuudessa. Teoreettisesti ERBT tarjoaa kolme tavoitetta: parantaa resektion laatua, alentaa perioperatiivisten komplikaatioiden määrää ja vähentää uusiutumisten määrää. Uutena tavoitteena on myös vähentää toisten TURBT:ien määrää. Oikeaa ERBT-tekniikkaa käyttämällä voidaan saavuttaa korkeampia DM-lukuja verrattuna TURBT:iin (teoreettisesti jopa 100 %) (Kramer et al., 2017) Äskettäisessä tutkimuksessa, jossa oli yli 2000 korkea-asteista pT1-kasvainta sairastavaa potilasta, useimmat tärkeä parametri, joka liittyi uusiutumattomaan eloonjäämiseen, oli DM:n havaitseminen kudoksessa. Kirjoittajat totesivat, että jos DM on läsnä, voidaan jopa välttää toiset resektiot korkean riskin NMIBC: ssä.

Retrospektiivisessä monikeskustutkimuksessa (EBRUC), jossa oli 221 potilasta neljässä haarassa, kasvaimen mediaanikoko oli 2,1 cm ja suurimmat kasvaimet olivat jopa 5 cm, ja LMP:tä oli läsnä 97,3 prosentissa. Kaikille tekniikoille on yhteistä, että ensin tehdään pyöreä viilto kasvaimen ympärillä olevaan limakalvoon. Myöhemmin kasvain leikataan kokonaisuutena sisältäen lihaskerroksen käyttämällä monopolaarista/kaksinapaista virtaa tai holmium/tuliumlaserenergiaa. Tähän mennessä ei voida antaa selkeää vastausta, mikä potilas sopii enbloc-resektioon. Karkeasti ottaen 30 % potilaista ei ole kelvollisia kasvaimen koon, muodostumisen ja lokalisoinnin vuoksi. Suuren näytteen ottamisen haaste voitaisiin ratkaista käyttämällä eksofyyttisen kasvainosan höyrystymistä ja kasvainpohjan En bloc -resektiota.

Vaikka bipolaarinen virta on hypoteettisesti suotuisa sulkijahermorefleksin ja sitä seuranneen virtsarakon perforaation suhteen (0,9 % vs. 6,4 %) verrattuna monopolaariseen virtaan. Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä Cui ym. eivät havainneet tilastollisesti merkitseviä eroja obturaattorihermorefleksissä kaksisuuntaisen ja monopolaarisen TURBT:n välillä (OR= 0,35; 95 % CI, 0,06-1,95; P = 0,23) eikä myöskään eroja virtsarakon perforaatiossa (OR= 0,51; 95 % CI, 0,25-1,01; P = 0,05). Eurooppalaisissa ohjeissa 2018 todettiin, että vaikka kaksisuuntainen resektio on otettu käyttöön komplikaatioiden riskin vähentämiseksi (esim. virtsarakon perforaatio obturaattorihermostimulaatiosta) ja parempien näytteiden tuottamiseksi patologille. Tällä hetkellä tulokset ovat edelleen kiistanalaisia.

Lukuisten retrospektiivisten kohortti- tai vertailututkimusten lisäksi vain kaksi prospektiivista, satunnaistettua ERBT-tutkimusta on julkaistu. Molemmat tutkimukset tehtiin Kiinassa, ja tiedot tilastollisesta valmistelusta, potilaiden valinnasta sekä ensisijaisten ja toissijaisten tavoitteiden määritelmistä puuttuvat. Siksi perusteellisesti suunniteltu oikeudenkäynti on edelleen kiireellinen.

TYÖN TAVOITTEET

Arvioi ei-lihakseen invasiivisen virtsarakon syövän laser- ja sähköisen enbloc-resektion toteutettavuus, turvallisuus ja tehokkuus.

Tunnista kasvainten tarkat kriteerit, jotka soveltuvat enbloc-resektioon joko laserilla tai sähkökirurgisella energialla.

Potilaat ja menetelmät

I. Opintosuunnitelma:

Tutkimuksen suunnittelu on prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.

II. Opiskelupaikka/-paikka:

Tutkimus suoritetaan yhdessä korkea-asteen yksikössä Urologian ja Nefrologian keskuksessa Mansourassa, Egyptissä.

Tukikelpoiselle potilaalle esitettiin visuaaliset kriteerit, jotka viittaavat NMIBC:hen avohoidon kystoskopialla. Potilaita pyydetään osallistumaan tähän tutkimukseen, ja heille toimitetaan tietoinen suostumuslomake hyvän kliinisen käytännön ja Helsingin julistuksen mukaisesti.

Osallistujien rekrytointi Avohoitoon diagnostiseen kystoskopiaan nimettyjen potilaiden mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit tarkistetaan. Luettavia potilaita pyydetään osallistumaan tutkimukseen ja allekirjoittamaan tietoinen suostumuslomake.

Satunnaistaminen Satunnaistaminen suoritetaan käyttämällä tietokoneella luotuja satunnaistaulukoita käyttämällä kerrostettua estettyä satunnaistusta suhteessa 1:1.

leikkausta edeltävät arvioinnit sisälsivät: yksityiskohtainen sairaushistoria, fyysinen tutkimus, rutiininomaiset verikokeet, virtsan ja virtsan sytologia, munuaisten ja maksan toimintatutkimukset, ultraääni, rintakehän röntgenkuvaus, tietokonetomografia vatsan ja lantion kontrastikuvauksella tai MRU, jokainen potilas tehdään kystoskopia.

Interventio Kaikki leikkaukset tehdään litotomia-asennossa selkäydin- tai yleisanestesiassa.

Yhtä ryhmää hallinnoidaan 2 mikronin aallonpituisella laser-ERBT:llä, kun taas toista ryhmää ohjataan sähkökirurgisella ERBT:llä.

Enbloc-resektion periaatteita sovelletaan samalla tavalla molemmissa ryhmissä aloittamalla toimenpide kehän suuntaisella viillolla muutaman millimetrin päässä kasvaimen ympäriltä, ​​sitten nostamalla kasvain ja dissektiolla sen lihaspohjan alta.

VIII. Raportointi

1. Kirurginen raportointi

   1. Tutkimus anestesiassa
   2. Resektiota edeltävä sytologia
   3. Kasvainkriteerit: Paikka (kartoitus), koko (cm), lukumäärä ja muoto
   4. Kirurgin näkökulma kasvaimen asteesta
   5. Epäilty limakalvo (CIS)
   6. Leikkaustiedot:

   yksi leikkaus / useita leikkauksia. Biopsia pohjasta? Kirurgin näkemys resektion valmistumisesta/lihasten sisällyttämisestä vai ei. Resektoidun kudoksen paino.

2. Patologinen raportointi

   1. Arvioidun näytteen sijainti (tiedot saatu urologin tilauslomakkeesta)
   2. Jokaisen leesion aste (kahdella järjestelmällä 1973 ja 2004)
   3. Kasvaimen tunkeutumisen syvyys (T-vaihe)
   4. Samanaikaisen CIS:n läsnäolo
   5. Detrusor-lihaksen esiintyminen näytteessä
   6. Lymfvaskulaarisen invaasion (LVI) esiintyminen
   7. Epätavallisen histologian esiintyminen

IX. Tulostoimenpiteet:

Ensisijainen tulos Tämän tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma on arvioida tarvetta siirtyä tavanomaisiin TURBT-tuloksiin.

Histopatologiaan lähetetyn kudoksen laatu, joka on arvioitu kauteriartefakilla, joka määritellään seuraavasti:

Luokka 1: Syövyttävät artefaktit, joihin liittyy alle kolmasosa koko näytteestä.

Luokka 2: Kudoslastut, joista yksi kolmasosa tai kaksi kolmasosaa on huuhteluesineitä. Luokka 3: Kudoslastut, joissa on yli kaksi kolmasosaa huuhteluaineartefakteja

Peri-toimenpiteen komplikaatiot Obturaattorirefleksi Virtsarakon perforaatio, joka määritellään apuvedenpoistotoimenpiteen tai katetrin pidentämisen tarpeella aina, kun operaattori katsoo sen tarpeelliseksi Leikkauksen jälkeinen hematuria, veren Hb:n lasku, verensiirron tarve ja leikkauksen jälkeisen virtsarakon huuhtelun pituus Varhaisten postoperatiivisten komplikaatioiden systemaattinen arviointi arvioimalla leikkauksen jälkeisen katetroinnin keston ja sairaalahoidon keston Toistumistapaa eloonjäämisaika 1 vuoden kohdalla. Jäljellä olevien kasvainten läsnäolo tai puuttuminen toisessa lookissa TURBT

TILASTOLLISET NÄKÖKOHDAT JA TIETOJEN ANALYYSI Otoskoko ja tilastollinen teho Perustuu aikaisempaan tutkimukseen (Kramer et al., 2015), jossa vaihdettiin perinteiseen TURBT:hen sähkö-ERBT-ryhmässä vs. laser-ERBT (vastaavasti 26,3 vs. 1,5 %). käyttäen G*power-ohjelmaa (Universität Düsseldorf) alfavirheellä 0,05 ja teholla 0,80, kokonaisnäytteen koko oli 100 potilasta.

Tilastollinen analyysi Jatkuvista tiedoista tehdään yhteenveto käyttämällä keskiarvoa ± SD ja verrataan t-testillä. Kategorisia muuttujia verrataan käyttämällä χ2-testiä tai Fisherin tarkkaa testiä. Tilastolliseen analyysiin sovelletaan Yhteiskuntatieteiden tilastopakettia, versio 13.0, Windowsille (SPSS, Chicago, IL). P≤.05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi.