Laserová vs. Elektrochirurgická resekce nádorů močového měchýře

ÚVOD

TURBT [transuretrální resekce tumoru močového měchýře] představuje klíčový postup v diagnostice a léčbě rakoviny močového měchýře. Kompletní resekce by měla být dosažena buď ve frakcích u větších, nebo en-bloc u menších nádorů. Technika incize a rozptylu je proti všem onkologickým principům, poškození teplem a fragmentace nádoru ztěžuje histologické zpracování. Technika resekce ve frakcích ignoruje parametr negativních chirurgických okrajů, teoreticky uvolňuje nádorové buňky do irigační tekutiny, což usnadňuje jejich implantaci a časnou recidivu. Dále může být narušen patologický staging.

Absence lamina muscularis propria (LMP, detruzorový sval, DM) ve vzorku je spojena s vyšším rizikem reziduální choroby a časné recidivy. Absence LMP je také spojena s nižší operační zkušeností. Frekvence detekce MIBC při druhé resekci v iniciálním pT1 se pohybuje od 4 do 25 % a zvyšuje se na 45 %, pokud nebyla přítomna LMP. Evropské směrnice 2018 uvádějí, že u vybraných exofytických nádorů je proveditelná en-bloc resekce monopolárním nebo bipolárním proudem, Thulium-YAG nebo Holmium-YAG laserem. Poskytuje vysoce kvalitní resekované vzorky s přítomností detruzoru v 96–100 % případů.

Nedávno Martin-Doyle et al v rozsáhlé analýze 15 215 pacientů k posouzení recidivy, progrese a přežití specifického pro rakovinu (CSS) ze 73 studií, nejvyšší rizikový faktor dopadu byla hloubka invaze (T1b/c) do lamina propria ( progrese: [HR], 3,34;P < 0,001; přežití specifické pro rakovinu: HR, 2,02; P = 0,001). Další dříve navržené faktory také predikovaly progresi a CSS (lymfovaskulární invaze (LVI), související CIS, nepoužívání bacilu Calmette-Guérin (BCG), velikost tumoru > 3 cm a vyšší věk; HR pro progresi mezi 1,32 a 2,88, P < 0,002; HR pro CSS mezi 1,28 a 2,08, P ≤ 0,02).

Pokyny EUA z roku 2018 uvádějí, že hloubka a rozsah invaze do lamina propria (substaging T1) má prognostickou hodnotu v retrospektivních kohortových studiích (LE: 3). Jeho použití je doporučeno nejnovější klasifikací Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2016. Zbývá však definovat optimální systém pro substadium T1 (Babjuk et al., 2018). Tyto potíže lze přisoudit tomu, že muscularis muscularis je identifikována pouze u 15 % až 80 % vzorků biopsie močového měchýře, ačkoli její přítomnost v 90 % vzorků z radikální cystektomie (Wood, 2012). Máme hypotézu, že enbloc resekce může dosáhnout rychlosti muscularis mukózy podobnou frekvenci vzorků po radikální cystektomii.

V posledním desetiletí si en-bloc resekce tumoru močového měchýře (ERBT) jako alternativa k TURBT získává mezi urology stále větší zájem. Teoreticky nabízí ERBT tři cíle: zlepšit kvalitu resekce, snížit míru perioperačních komplikací a snížit míru recidivy. Novým předpokládaným cílem je také snížit počet druhých TURBT. Použitím správné techniky ERBT lze dosáhnout vyšších četností DM ve srovnání s TURBT (teoreticky až o 100 %) (Kramer et al., 2017) V nedávné studii s více než 2000 pacienty s pT1 high-grade tumorem bylo nejvíce důležitým parametrem, který byl spojen s přežitím bez recidivy, byla detekce DM ve tkáni. Autoři uvedli, že v případě, že je přítomen DM, lze se u vysoce rizikového NMIBC vyhnout i druhým resekcím.

V retrospektivní multicentrické studii (EBRUC) s 221 pacienty ve 4 větvích byla střední velikost tumoru 2,1 cm a největší tumory dosahovaly dokonce 5 cm, LMP byla přítomna v 97,3 %. Všechny techniky mají společné to, že se nejprve provede kruhový řez ve sliznici kolem nádoru. Následně je nádor vypreparován en-blok včetně svalové vrstvy pomocí monopolárního/bipolárního proudu nebo energie holmiového/thuliového laseru. Doposud nelze jednoznačně odpovědět, který pacient je vhodný pro enbloc resekci. Zhruba 30 % pacientů není způsobilých kvůli velikosti, tvorbě a lokalizaci nádoru. Problém získávání velkých vzorků by mohl být vyřešen pomocí kombinace vaporizace exofytické části nádoru a En bloc resekce nádorové půdy.

Ačkoli je bipolární proud hypoteticky příznivý s ohledem na reflex obturátorového nervu a následnou perforaci močového měchýře (0,9 % vs. 6,4 %) ve srovnání s monopolárním proudem. V systematickém přehledu a metaanalýze Cui et al nezjistili žádné statisticky významné rozdíly v reflexu obturatorního nervu mezi bipolárním a monopolárním TURBT (OR= 0,35; 95% CI, 0,06-1,95; P = 0,23) a také žádné rozdíly v perforaci močového měchýře (OR= 0,51; 95% CI, 0,25-1,01; P = 0,05). Evropská doporučení z roku 2018 uvedla, že i když byla bipolární resekce zavedena, aby se snížilo riziko komplikací (např. perforace močového měchýře v důsledku stimulace obturátorového nervu) a aby se pro patologa vyrobily lepší vzorky. V současné době zůstávají výsledky kontroverzní.

Kromě velkého množství retrospektivních kohortních nebo srovnávacích studií byly publikovány pouze dvě prospektivní, randomizované studie o ERBT. Obě studie byly provedeny v Číně a podrobnosti o statistické přípravě, výběru pacientů a definice primárních a sekundárních cílů chybí. Stále tedy existuje naléhavá potřeba důkladně naplánovaného procesu.

CÍLE PRÁCE

Vyhodnoťte proveditelnost, bezpečnost a účinnost laserové a elektrické enblokové resekce nesvalové invazivní rakoviny močového měchýře.

Zjistěte přesná kritéria nádorů vhodných pro enbloc resekci buď laserem nebo elektrochirurgickou energií.

Pacienti a metody

I. Návrh studie:

Design výzkumu bude prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie.

II. Studijní prostředí/místo:

Studie bude provedena v jediném terciárním centru v Urologickém a nefrologickém centru v Mansouře v Egyptě.

Způsobilý pacient měl vizuální kritéria naznačující NMIBC pomocí ambulantní cystoskopie. Pacienti budou požádáni o účast na této studii a bude jim poskytnut formulář informovaného souhlasu v souladu se správnou klinickou praxí a Helsinskou deklarací.

Nábor účastníků Pacienti určení pro ambulantní diagnostickou cystoskopii budou posouzeni z hlediska kritérií pro zařazení a vyloučení. Čitelní pacienti budou požádáni, aby se zúčastnili studie a podepsali formulář informovaného souhlasu.

Randomizace Randomizace bude provedena pomocí počítačově generovaných náhodných tabulek pomocí stratifikované blokované randomizace v poměru 1:1.

zpracování peri procedury Předoperační vyšetření zahrnovalo: podrobnou anamnézu, fyzikální vyšetření, rutinní vyšetření krve, analýzu moči a cytologii moči, testy renálních a jaterních funkcí, ultrasonografii, rentgen hrudníku, počítačovou tomografii s kontrastními snímky břicha a pánve nebo MRU, každého pacienta podstoupí cystoskopii.

Intervence Všechny operace budou prováděny v litotomické poloze v páteřní nebo celkové anestezii.

Jedna skupina bude řízena laserem ERBT o vlnové délce 2 mikronů, zatímco druhá skupina bude řízena elektrochirurgickým ERBT.

Principy enbloc resekce budou uplatněny obdobně v obou skupinách zahájením výkonu obvodovým řezem několik milimetrů kolem tumoru, následným zvednutím tumoru a disekcí pod jeho svalovou bází.

VIII. Hlášení

1. Chirurgické hlášení

   1. Vyšetření v narkóze
   2. Předresekční cytologie
   3. Kritéria nádoru: místo (mapování), velikost (v cm), počet a tvar
   4. Pohled chirurga na stupeň nádoru
   5. Podezřelá sliznice (CIS)
   6. Údaje o resekci:

   jeden řez/více řezů. Biopsie ze základny? Pohled chirurga na dokončení resekce/začlenění svalu nebo ne. Hmotnost resekované tkáně.

2. Patologické hlášení

   1. Umístění hodnoceného vzorku (informace získané z objednávkového formuláře urologa)
   2. Stupeň každé léze (podle dvou systémů 1973 a 2004)
   3. Hloubka invaze nádoru (stadium T)
   4. Přítomnost souběžného CIS
   5. Přítomnost detruzorového svalu ve vzorku
   6. Přítomnost lymfovaskulární invaze (LVI)
   7. Přítomnost neobvyklé histologie

IX. Výsledná opatření:

Primární výstup Primárním koncovým bodem této studie je posouzení potřeby převedení na konvenční TURBT sekundární výstupy

Kvalita tkáně předložené k histopatologii hodnocená kauterizačním artefaktem definovaným jako:

Stupeň 1: Artefakty kauterizace zahrnující méně než jednu třetinu celého vzorku.

Stupeň 2: Tkáňové úlomky s kauterizačními artefakty z jedné třetiny do dvou třetin Stupeň 3: Tkáňové štěpky s kauterizačními artefakty více než ze dvou třetin

Perioperační komplikace Obturátorový reflex Perforace močového měchýře definovaná potřebou pomocného drenážního výkonu nebo prodloužení katétru, kdykoli je to operátorem považováno za indikované Pooperační hematurie, pokles krevního Hb, potřeba krevní transfuze a délka pooperační irigace močového měchýře Systematické hodnocení časné pooperační komplikace hodnotí se jako délka pooperační katetrizace a délka hospitalizace Přežití bez recidivy po 1 roce. Přítomnost nebo nepřítomnost reziduálních tumorů ve 2. pohledu TURBT

STATISTICKÉ ÚVAHY A ANALÝZA DAT Velikost vzorku a statistická síla Na základě předchozí studie (Kramer et al., 2015), ve které došlo k přechodu na konvenční TURBT ve skupině elektrických ERBT oproti laserovému ERBT (26,3 vs. 1,5 %, v tomto pořadí), pomocí programu G*power (Universität Düsseldorf) s chybou alfa 0,05 a silou 0,80, celková velikost vzorku byla 100 pacientů.

Statistická analýza Kontinuální data budou shrnuta pomocí průměru ± SD a porovnána t testem. Kategoriální proměnné budou porovnány pomocí χ2 testu nebo Fisherova exaktního testu. Pro statistickou analýzu bude použit Statistický balíček pro společenské vědy, verze 13.0, pro Windows (SPSS, Chicago, IL). P≤,05 bude považováno za statisticky významné.