脳卒中後の空間注意における反復経頭蓋磁気刺激 (r-TMS)

背景: 脳卒中後に後天性脳損傷を受けた人に頻繁に見られる障害は、左半空間無視 (LHSN) です。 LHSN は空間注意症候群であり、一次感覚障害がない場合に、左側の対側空間に参加し、知覚し、意識的に表現する能力の低下を特徴とします。 一般に、LHSN は、右下頭頂皮質および/または右前頭頭頂領域の病変によるものです。 さらに、脳卒中では、LHSN はしばしば複雑な認知障害と行動障害につながる注意障害と運動障害の混合に関連しており、LHSN の標準的な認知治療の管理を妨げることさえあります。 ただし、いくつかの研究では、さまざまなリハビリテーション技術と評価テストを使用して、障害の軽減という点で、LHSN 患者に対するリハビリテーション治療の有効性がすでに実証されています。 リハビリテーション技術は、以下で使用されるツールに応じて区別できます。 視覚走査トレーニング) および非侵襲的な脳刺激法 (すなわち. r-TMS)。 LHSN の従来の認知治療 (CCT) には、患者の空間探索能力の継続的なトレーニングによって、同位体空間に対する注意力の偏りを減らしたり、対病変空間の認識を促進したりすることを目的とした、さまざまな種類の演習が含まれます。 代わりに、TMS は大脳皮質の興奮性を調節するための非侵襲的な方法です。 TMS パルスの周波数によって、大脳皮質の変調のタイプが決まります (つまり、 抑制性 <1 Hz;興奮性> 5 Hz)。 LHSN のリハビリテーションに最もよく使用される TMS パラダイムは、r-TMS (反復経頭蓋磁気刺激) であり、半球間競争のモデルに基づいています。 モデルによると、空間的方向性を担う大脳領域は、有人ヘミフィールドの反対側にあり (つまり、左大脳領域は右ヘミフィールドへの空間的方向性を担う)、相互の半球間抑制を発揮します。 左右の前頭頭頂皮質は半球内ネットワークの一部であり、頭頂部の半球間経路とともに、空間的方向を制御します。 特に、右頭頂葉皮質の損傷は、左頭頂葉皮質の脱抑制を引き起こし、その結果、左頭頂葉の病理学的過剰活性化を引き起こします。

モデルによると、この左過剰活性化は、損傷した半球に対する健康な半球の阻害活性の増加として、右対側の神経活動を阻害します。 これらの理由から、LHSN では、病的方向または病的注意バイアスは、右脳卒中後に右ヘミフィールドに向かって決定されます。 多くの場合、r-TMS 治療は、頭頂 - 頭頂経路の刺激、特に左頭頂皮質の無傷の領域の阻害を通じて、半球間競争のバランスを取り戻すことを目的としていました。 結果は、いくつかの神経心理学的および行動学的テストにおいて、治療後の有意な改善を示しました。 特に、最近の研究では、10回の治療セッション後に、無傷の対側頭頂部領域での低周波r-TMSがLHSNの臨床症状をどのように軽減したかが示されました。 改善は、治療後 15 日で安定していた。

LHSN の認知症状に対する単回治療の有効性の証拠にもかかわらず、多くの著者は、同じ患者にさまざまなリハビリテーション技術を使用することが臨床的改善を一般化するのに役立ち、長期的な全体的な障害を軽減する可能性が高いことに同意しています。 ただし、文献では、LHSN に対する併用介入の効果をテストした研究はほとんどありません。 ここでは、ビジュアル スキャン トレーニング AIMS に基づいて、r-TMS と CCT を組み合わせた新しいリハビリテーション プロトコルの有効性を評価することを目的としています。

RCTのコンテキスト内で、LHSNを有する右脳卒中患者のサンプルにおいて、LHSNの認知症状を軽減することを目的としたr-TMSとCCTを組み合わせた介入の有効性を比較すること。

介入の長期的な影響を評価すること 他の臨床的尺度（日常生活活動、注意力および運動機能）および精神生理学的指標に対する介入の効果を評価すること。

方法: 事前テスト、事後テスト、および 3 か月のフォローアップに関するブラインド評価を伴う、多施設無作為化コントローラー試験。

母集団: LHSN介入の臨床的証拠を有する右脳卒中患者 介入: 無傷の左頭頂葉皮質に対する抑制性低周波r-TMSと従来の認知療法(視覚走査トレーニング)を2週間組み合わせた。 臨床および精神生理学的指標による学際的評価。

コントロール: 2 週間の視覚スキャントレーニングと組み合わせたプラセボ r-TMS 刺激を伴う偽グループ。 臨床および精神生理学的指標による学際的評価。

結果:

主な結果は、行動不注意テスト (BIT) による LHSN の認知症状の特定の評価によって表されます。

二次的な結果は、他の臨床的および精神生理学的指標に対する介入の影響を考慮します。 特に、以下をテストします。

日常生活動作と日常生活自立、注意機能と運動自立。

視覚誘発電位に基づく精神生理学的指標

(VEP)。 特に、LHSN 母集団の潜時と振幅の点で変化する事後陰性である N1 コンポーネントに焦点を当てます。 半球間頭頂経路における r-TMS の影響を研究するために、N1 潜伏に対する半球間伝達時間 (IHTT) の指標と、N1 振幅に対する空間的注意バイアスの指標を抽出します。

期待される結果: 介入群と対照群では、臨床指標 (認知機能、日常生活動作、注意力と運動機能) および心理生理学的指標の大幅な改善が期待されます。これは、両方の群が効果的なリハビリテーション プロトコル (視覚スキャントレーニング）。

ただし、リハビリテーションの標準的な方法とは異なり、r-TMS などの磁気刺激の新しい技術は、特定のネットワークまたは神経回路の事前エンパワーメントを通じて認知タスクの実行を可能にします。 この効果は、認知トレーニング中の経験的学習を促進し、より豊かで明確な神経環境を提供し、病変に最も関与している領域に従って選択的に刺激することができます. LHSN の場合、エンパワーメントのメカニズムは、保存された頭頂領域と半球間接続に関係します。 その結果、r-TMS は、認知トレーニング中の病変周囲領域および半球間接続の「応答性」を高め、SHAM 状態に対する有効性を高めます。 したがって、r-TMS は特定の空間的注意経路の応答性を調節する可能性があるため、介入グループの大幅な改善が期待されます。 3か月で、機能改善の安定が期待されます。

無作為化方法 各アームに同数の個人が含まれるようにするために、ブロック サイズ 4 に基づくブロック化無作為化方法を使用して、適格な被験者を 2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てます。

評価者と患者の盲目: 明らかに、r-TMS または SHAM 刺激を投与する医師は無作為化に対して盲目ではありません。 ただし、二重盲検評価を確実にするために、無作為化の前に治療前評価が行われます。 患者の無作為化グループを認識していない評価者が、治療後およびフォローアップ評価を実施します。 また、患者の無作為化に気づかないセラピストによって視覚スキャンプロトコルが管理され、患者自身は、受けた脳刺激治療に関する情報を明らかにしないように指示されます。

症例報告フォームとデータの監視 評価の各テストの特定の症例報告フォーム (CRF) は既に利用可能であり、使用されます。 治療中、担当医師は治療 CRF で有害事象を報告します。 すべての情報と結果は、電子データベースで速やかに報告されます。 研究者は、電子データベース、データ分析を担当し、すべての手順の最後に単一の患者記録の下書きを作成します。

評価方法と治療方法の評価者間信頼性の最大化

評価者間の測定誤差に起因するバイアスを最小限に抑えるために、開始段階で次の介入が行われます。

1. 投与様式を標準化し、スコアリングと治療手順の間の不一致を解決するために、さまざまな評価者とセラピストによる自発的な患者の共同評価。
2. 「評価マニュアル」と「治療マニュアル」のその後の開発には、管理と採点手順に必要なすべての情報が含まれています。

フォローアップで失われたケース フォローアップで失われた場合、その時点までに入手できた情報が考慮されます。 参加者がフォローアップで失われた場合、「治療の意図」の原則に基づいて分析されます。 最後に、フォローアップで失われた各参加者について、研究を中止した理由が報告されます。

サンプルサイズ

サンプルサイズは、次の式を使用して計算されました。

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? dl=0

BIT について計算された数式から得られるサンプル サイズは 25.2 です。 したがって、主要な目的を達成するための最低限の簡単な方法は、被験者の約 10% が追跡調査で失われたと仮定して、3 年間で 60 人の被験者 (30 X グループ) を募集することです。

データ分析 2 つのグループにおける LHSN の認知症状を評価するために (一次結果)、治療前 (T0)、治療後 (T1) およびフォローアップ (T2) フェーズ間の BIT の違いを分析します。患者の両方のグループ（r-TMS + CCTグループおよびSHAM + CCTグループ）。 この目的のために、共分散の分析は、「間」因子がランダム化グループ (r-TMS + CCT、SHAM + CCT) および「以内」の要因は、評価時間 (T0、T1、T2) で表されます。 必要に応じて、温室ガイザー補正が適用され、補正された p 値が報告されます。 ANCOVAでは、治療前の値と、参加者の年齢、性別、教育などの他の交絡因子の可能性について調整が行われます。 p値に加えて、治療効果の大きさを評価するために効果の大きさが提供されます。 同様の分析は、臨床的および精神生理学的測定に関する二次的結果についても実行されます。 データ分析は、Matlab (The Mathworks Inc.) および SPSS (バージョン 13) を使用して実行されます。