Stimulation magnétique transcrânienne répétitive dans l'attention spatiale après un AVC (r-TMS)

CONTEXTE: Une déficience fréquente et invalidante chez les personnes ayant subi une lésion cérébrale acquise après un AVC est la négligence hémispatiale gauche (LHSN). Le LHSN est un syndrome spatial attentif caractérisé par une capacité réduite à assister, percevoir et représenter consciemment l'espace contralésionnel gauche, en l'absence d'un déficit sensoriel primaire. Fréquemment, le LHSN est dû à une lésion du cortex pariétal inférieur droit et/ou des aires fronto-pariétales droites. De plus, dans les accidents vasculaires cérébraux, le LHSN est souvent associé à un mélange de déficits attentionnels et moteurs conduisant à des images cognitives et comportementales complexes, qui peuvent même interférer avec l'administration de traitements cognitifs standard pour le LHSN. Cependant, plusieurs études ont déjà démontré l'efficacité des traitements de rééducation chez les patients atteints de LHSN, en termes de réduction du handicap, en utilisant diverses techniques de rééducation et des tests d'évaluation. Les techniques de rééducation peuvent être distinguées, en fonction des outils utilisés dans : les traitements cognitifs (i.e. formation au balayage visuel) et les méthodes de stimulation cérébrale non invasives (c.-à-d. r-TMS). Les traitements cognitifs conventionnels (CCT) du LHSN impliquent différents types d'exercices visant à réduire le biais attentif pour l'espace ipsilésionnel et/ou à favoriser la prise de conscience de l'espace contralésionnel par un entraînement continu des capacités d'exploration spatiale du patient. Au lieu de cela, le TMS est une méthode non invasive pour moduler l'excitabilité du cortex cérébral. La fréquence de l'impulsion TMS détermine le type de modulation sur le cortex cérébral (c'est-à-dire inhibiteur <1 Hz ; excitateur > 5 Hz). Le paradigme TMS le plus utilisé pour la rééducation du LHSN est le r-TMS (stimulation magnétique transcrânienne répétitive) et il est basé sur le modèle de la compétition inter-hémisphérique. Selon le modèle, les aires cérébrales responsables de l'orientation spatiale sont controlatérales à l'hémichamp assisté (c'est-à-dire que les aires cérébrales gauches sont responsables de l'orientation spatiale vers l'hémichamp droit) et exercent une inhibition inter-hémisphérique réciproque. Les cortex fronto-pariétal gauche et droit font partie d'un réseau intra-hémisphérique qui, avec une voie pariétale inter-hémisphérique, contrôle l'orientation spatiale. En particulier, une lésion du cortex pariétal droit provoque une désinhibition du cortex pariétal gauche et donc une suractivation pathologique de ce dernier.

Selon le modèle, cette suractivation gauche inhibe l'activité neuronale controlatérale droite, comme une augmentation de l'activité d'inhibition de l'hémisphère sain sur l'hémisphère endommagé. Pour ces raisons, dans le LHSN, une orientation pathologique ou un biais d'attention pathologique est déterminé vers l'hémichamp droit après un AVC droit. Souvent, les traitements de r-TMS visaient à rééquilibrer la compétition inter-hémisphérique par une stimulation de la voie pariéto-pariétale, en inhibant notamment les zones intactes du cortex pariétal gauche. Les résultats ont montré des améliorations significatives après le traitement dans plusieurs tests neuropsychologiques et comportementaux. En particulier, une étude récente a montré comment la r-TMS à basse fréquence sur les zones pariétales contralésionnelles intactes réduisait les symptômes cliniques du LHSN après 10 séances de traitement. Les améliorations étaient stables 15 jours après le traitement.

Malgré les preuves de l'efficacité d'un traitement unique sur les symptômes cognitifs du LHSN, de nombreux auteurs conviennent que l'utilisation de différentes techniques de réadaptation sur le même patient est utile pour généraliser l'amélioration clinique et a un plus grand potentiel de réduction de l'incapacité globale à long terme. Cependant, dans la littérature, seules quelques études ont testé les effets des interventions combinées sur le LHSN. Ici, nous visons à évaluer l'efficacité d'un nouveau protocole de rééducation, basé sur la r-TMS en combinaison avec un CCT, basé sur l'entraînement au balayage visuel AIMS

Comparer l'efficacité d'une intervention combinée r-TMS et CCT visant à réduire les symptômes cognitifs du LHSN, dans un échantillon de patients atteints d'AVC droit avec LHSN, dans le cadre d'un ECR.

Évaluer l'impact à long terme de l'intervention Évaluer l'effet de l'intervention sur d'autres mesures cliniques (activité de la vie quotidienne, fonctions attentionnelles et motrices) et sur des indices psychophysiologiques.

MÉTHODES: Essai contrôlé multicentrique randomisé, avec des évaluations en aveugle sur le pré-test, le post-test et le suivi de 3 mois.

POPULATION : Patients victimes d'un AVC droit présentant des signes cliniques de LHSN INTERVENTION : r-TMS basse fréquence inhibitrice sur le cortex pariétal gauche intact associé à un traitement cognitif conventionnel (entraînement au balayage visuel) pendant 2 semaines. Bilan multidisciplinaire avec indices cliniques et psychophysiologiques.

CONTRÔLE : groupe SHAM avec une stimulation placebo par r-TMS combinée à un entraînement au balayage visuel pendant 2 semaines. Bilan multidisciplinaire avec indices cliniques et psychophysiologiques.

RÉSULTATS :

Le résultat principal est représenté par une évaluation spécifique des symptômes cognitifs dans le LHSN avec le test d'inattention comportementale (BIT)

Les résultats secondaires tiendront compte de l'impact de l'intervention sur d'autres indices cliniques et psychophysiologiques. On testera notamment :

Activité de la vie quotidienne et autonomie de la vie courante, fonctions attentives et autonomie motrice.

Un indice psychophysiologique basé sur les Potentiels Evoqués Visuels

(VEP). En particulier, nous nous concentrerons sur la composante N1, une négativité postérieure, qui est altérée en termes de latence et d'amplitude dans la population LHSN. Afin d'étudier les effets de la r-TMS dans la voie pariétale inter-hémisphérique, nous allons extraire des indices de temps de transmission inter-hémisphérique (IHTT) sur la latence N1 et de biais d'attention spatiale sur l'amplitude N1.

RÉSULTATS ATTENDUS : Dans les groupes d'intervention et de contrôle, nous attendons une amélioration significative des indices cliniques (fonctions cognitives, activité de la vie quotidienne, attentive et motrice) et psychophysiologiques, car les deux groupes seront traités avec un protocole de rééducation efficace (analyse visuelle entraînement).

Cependant, contrairement aux méthodes classiques de rééducation, les nouvelles techniques de stimulation magnétique telles que la r-TMS permettent l'exécution d'une tâche cognitive grâce à la pré-habilitation d'un réseau ou circuit neuronal spécifique. Cet effet pourrait faciliter l'apprentissage expérientiel lors de l'entraînement cognitif, avec un environnement neuronal plus riche et plus articulé, ainsi que sélectivement stimulé en fonction des zones les plus impliquées dans la lésion. Dans le cas du LHSN le mécanisme d'empowerment concerne les aires pariétales préservées et la connectivité inter-hémisphérique. En conséquence, la r-TMS pourrait augmenter la "réactivité" des zones péri-lésionnelles et de la connectivité inter-hémisphérique lors de l'entraînement cognitif, augmentant ainsi son efficacité vis-à-vis de la condition SHAM. Par conséquent, nous nous attendons à une plus grande amélioration sur le groupe d'intervention, car le r-TMS pourrait moduler la réactivité de la voie d'attention spatiale spécifique. A trois mois, il est attendu une stabilisation des améliorations fonctionnelles.

Méthode de randomisation Afin de s'assurer que chaque bras contiendra un nombre égal d'individus, les sujets éligibles seront assignés au hasard à l'un des deux groupes avec une méthode de randomisation bloquée basée sur une taille de bloc de 4.

Cécité de l'évaluateur et du patient : évidemment, le médecin qui administrera la r-TMS ou la stimulation SHAM ne sera pas aveugle à la randomisation. Cependant, pour garantir une évaluation en double aveugle, des évaluations préalables au traitement seront effectuées avant la randomisation. Un évaluateur qui n'est pas au courant du groupe de patients randomisés effectuera des évaluations post-traitement et de suivi. De plus, le protocole de balayage visuel sera administré par des thérapeutes ignorant la randomisation du patient et les patients eux-mêmes seront invités à ne révéler aucune information sur le traitement de stimulation cérébrale reçu.

Formulaire de rapport de cas et suivi des données Des formulaires de rapport de cas spécifiques (CRF) pour chaque test des évaluations sont déjà disponibles et seront utilisés. Pendant le traitement, le médecin responsable signalera tout événement indésirable dans le traitement-CRF. Toutes les informations et tous les résultats seront communiqués rapidement dans la base de données électronique. Un chercheur sera responsable de la base de données électronique, des analyses de données et rédigera le dossier unique du patient à la fin de toutes les procédures.

Maximisation de la fiabilité inter-évaluateurs des méthodes d'évaluation et de traitement

Afin de minimiser les biais dérivant des erreurs de mesure inter-évaluateurs, les interventions suivantes auront lieu pendant la phase de démarrage :

1. Évaluation collégiale des patients volontaires par les différents évaluateurs et thérapeutes afin d'uniformiser les modalités d'administration et de résoudre les écarts entre notation et modalités de traitement.
2. Élaboration ultérieure d'un "manuel d'évaluation" et d'un "manuel de traitement" contenant toutes les informations nécessaires aux procédures d'administration et de notation.

Cas perdus de vue En cas de perdu de vue, les informations disponibles jusqu'à ce moment seront prises en compte. Si le participant est perdu lors du suivi, il sera analysé sur la base du principe de "l'intention de traiter". Enfin, la raison de l'abandon de l'étude sera rapportée pour chaque participant perdu lors du suivi.

Taille de l'échantillon

La taille de l'échantillon a été calculée à l'aide de la formule suivante :

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx ? dl=0

La taille de l'échantillon résultant de la formule calculée pour le BIT est de 25,2. Par conséquent, le minimum suffisant simple pour atteindre l'objectif principal est, en supposant environ 10 % de sujets perdus de vue, 60 sujets (30 X groupe) recrutés sur une période de trois ans.

Analyses des données Afin d'évaluer les symptômes cognitifs du LHSN dans les deux groupes (résultat principal), les différences dans le BIT seront analysées, entre les phases de pré-traitement (T0), de post-traitement (T1) et de suivi (T2) pour les deux groupes de patients (groupe r-TMS + CCT et groupe SHAM + CCT). À cette fin, des analyses de covariance seront effectuées pour l'échelle BIT à l'aide d'une ANCOVA à modèle mixte avec un design 2X3, où le facteur "entre" est représenté par le groupe de randomisation (r-TMS + CCT, SHAM + CCT) et le Le facteur "dans" est représenté par le temps d'évaluation (T0, T1, T2). Chaque fois que nécessaire, la correction de Greenhouse-Geiser sera appliquée et les valeurs p corrigées seront rapportées. Dans l'ANCOVA, un ajustement sera effectué pour les valeurs de pré-traitement et d'autres facteurs de confusion possibles tels que l'âge, le sexe et l'éducation des participants. Outre les valeurs p, des tailles d'effet seront fournies afin d'évaluer la taille de l'effet du traitement. Des analyses similaires seront également effectuées pour les résultats secondaires sur les mesures cliniques et psychophysiologiques. L'analyse des données sera effectuée à l'aide de Matlab (The Mathworks Inc.) et de SPSS (version 13).