中风后空间注意力的重复经颅磁刺激 (r-TMS)

背景：在中风后遭受后天性脑损伤的人中，一种常见的致残性损伤是左半空间忽视 (LHSN)。 LHSN 是一种空间注意综合征，其特征是在没有原发性感觉缺陷的情况下，注意、感知和有意识地代表左侧对侧空间的能力下降。 通常，LHSN 是由于右下顶叶皮层和/或右额顶叶区域的病变引起的。 此外，在中风中，LHSN 通常与注意力和运动缺陷的混合相关，导致复杂的认知和行为图片，这甚至可能干扰 LHSN 的标准认知治疗的管理。 然而，一些研究已经证明了康复治疗对 LHSN 患者的疗效，在减少残疾方面，使用各种康复技术和评估测试。 根据在以下方面使用的工具，可以区分康复技术： 认知治疗（即 视觉扫描训练）和非侵入性脑刺激方法（即 r-TMS）。 LHSN 的常规认知治疗 (CCT) 涉及不同类型的练习，旨在通过持续训练患者的空间探索能力来减少对同侧空间的注意力偏差和/或提高对侧空间的意识。 相反，TMS 是一种调节大脑皮层兴奋性的非侵入性方法。 TMS 脉冲的频率决定了大脑皮层的调制类型（即 抑制性 <1 Hz；兴奋性 > 5 赫兹)。 LHSN 康复最常用的 TMS 范例是 r-TMS（重复经颅磁刺激），它基于半球间竞争模型。 根据该模型，负责空间定向的大脑区域与被照管的半球对侧（即左脑区域负责向右半球的空间定向）并施加相互的半球间抑制。 左右额顶叶皮质是半球内网络的一部分，它与顶叶半球间通路一起控制空间方向。 特别是，右顶叶皮层的损伤会导致左顶叶皮层的去抑制，从而导致后者的病理性过度激活。

根据该模型，这种左侧过度激活会抑制右侧对侧神经活动，因为健康半球对受损半球的抑制活动会增加。 由于这些原因，在 LHSN 中，在右中风后确定了对右半场的病理性取向或病理性注意力偏差。 通常，r-TMS 治疗旨在通过刺激顶叶-顶叶通路来重新平衡大脑半球间的竞争，特别是抑制左顶叶皮层的完整区域。 结果表明，在几项神经心理学和行为测试中，治疗后有显着改善。 特别是，最近的一项研究表明，低频 r-TMS 在完整的对侧顶叶区域如何在 10 次治疗后减少 LHSN 的临床症状。 治疗后 15 天，改善稳定。

尽管有证据表明单一治疗对 LHSN 的认知症状有效，但许多作者同意，对同一患者使用不同的康复技术有助于普遍改善临床症状，并且在减少长期整体残疾方面具有更大的潜力。 然而，在文献中，只有少数研究测试了联合干预对 LHSN 的影响。 在这里，我们旨在评估基于 r-TMS 结合 CCT 的新型康复方案的有效性，该方案基于视觉扫描训练 AIMS

在 RCT 的背景下，比较 r-TMS 和 CCT 联合干预的疗效，目的是减少 LHSN 的认知症状，在患有 LHSN 的右侧中风患者样本中。

评估干预的长期影响 评估干预对其他临床指标（日常生活活动、注意力和运动功能）和心理生理指标的影响。

方法：多中心、随机对照试验，对测试前、测试后和 3 个月的随访进行盲法评估。

人群：具有 LHSN 临床证据的右侧中风患者 干预：在完整的左侧顶叶皮层上进行抑制性低频 r-TMS，并结合常规认知治疗（视觉扫描训练）进行 2 周。 临床和心理生理指标的多学科评估。

对照组：SHAM 组采用安慰剂 r-TMS 刺激并结合视觉扫描训练 2 周。 临床和心理生理指标的多学科评估。

结果：

主要结果由使用行为注意力不集中测试 (BI​​T) 对 LHSN 中的认知症状进行的特定评估来表示

次要结果将考虑干预对其他临床和心理生理指标的影响。 我们将特别测试：

日常生活活动和日常生活独立性、注意力功能和运动独立性。

基于视觉诱发电位的心理生理指标

（VEP）。 我们将特别关注 N1 分量，即后验负性，它在 LHSN 群体中的潜伏期和振幅方面发生了变化。 为了研究 r-TMS 在半球间顶叶通路中的影响，我们将提取半球间传输时间 (IHTT) 对 N1 潜伏期和空间注意偏差对 N1 振幅的指标。

预期结果：在干预组和对照组中，我们预计临床（认知、日常生活活动、注意力和运动功能）和心理生理指标会有显着改善，因为这两个组都将接受有效的康复方案（视觉扫描）训练）。

然而，与标准康复方法不同，r-TMS 等磁刺激新技术允许通过特定网络或神经回路的预授权执行认知任务。 这种效应可以促进认知训练期间的体验式学习，具有更丰富和更清晰的神经环境，并根据病变最严重的区域进行选择性刺激。 在 LHSN 的情况下，授权机制涉及保留的顶叶区域和半球间连接。 因此，r-TMS 可以在认知训练期间增加病变周围区域和大脑半球间连接的“反应性”，从而提高其在 SHAM 条件下的有效性。 因此，我们预计干预组会有更大的改善，因为 r-TMS 可以调节特定空间注意力通路的反应能力。 三个月后，预计功能改进会稳定下来。

随机化方法 为确保每个臂包含相同数量的个体，符合条件的受试者将被随机分配到两组中的一组，采用基于块大小 4 的块随机化方法。

评估者和患者失明：显然，执行 r-TMS 或 SHAM 刺激的医生不会对随机化失明。 然而，为了确保双盲评估，将在随机化之前进行治疗前评估。 不了解患者随机分组的评估员将进行治疗后和后续评估。 此外，视觉扫描协议将由不知道患者随机化的治疗师执行，并且患者自己将被指示不要透露有关接受的脑刺激治疗的任何信息。

病例报告表和数据监测 评估中每个测试的特定病例报告表 (CRF) 已经可用并将被使用。 在治疗期间，负责的医生将在治疗 CRF 中报告任何不良事件。 所有信息和结果将及时报告在电子数据库中。 研究人员将负责电子数据库、数据分析，并在所有程序结束时起草单个患者记录。

评估和治疗方法的评估者间可靠性最大化

为了尽量减少评估者之间的测量误差引起的偏差，在启动阶段将进行以下干预：

1. 由各种评估员和治疗师对自愿患者进行集体评估，以标准化管理方式并解决评分和治疗程序之间的差异。
2. 随后开发了“评估手册”和“治疗手册”，其中包含管理和评分程序所需的所有信息。

失访病例 如果失访，将考虑截至当时的可用信息。 如果参与者在随访中失访，将根据“意向治疗”原则进行分析。 最后，将报告每个在随访中失访的参与者退出研究的原因。

样本量

使用以下公式计算样本量：

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? DL=0

根据为 BIT 计算的公式得出的样本量为 25.2。 因此，达到主要目标的最低限度是，假设大约 10% 的受试者失访，在三年期间招募 60 名受试者（30 X 组）。

数据分析 为了评估两组 LHSN 的认知症状（主要结果），将分析 BIT 在治疗前 (T0)、治疗后 (T1) 和随访 (T2) 阶段之间的差异对于两组患者（r-TMS + CCT 组和 SHAM + CCT 组）。 为此，将使用具有 2X3 设计的混合模型 ANCOVA 对 BIT 量表进行协方差分析，其中“介于”因素由随机化组（r-TMS + CCT，SHAM + CCT）和“内”因素用评估时间（T0、T1、T2）表示。 必要时，将应用 Greenhouse-Geiser 校正并报告校正后的 p 值。 在 ANCOVA 中，将对治疗前值和其他可能的混杂因素（如参与者的年龄、性别和教育程度）进行调整。 除了 p 值外，还将提供效应大小以评估治疗效果的大小。 还将对临床和心理生理测量的次要结果进行类似的分析。 将使用 Matlab (The Mathworks Inc.) 和 SPSS (version 13) 进行数据分析。