뇌졸중 후 공간주의에서 반복적인 경두개자기자극 (r-TMS)

배경: 뇌졸중 후 후천성 뇌 손상을 입은 사람의 빈번하고 장애가 되는 장애는 왼쪽 편측 공간 무시(LHSN)입니다. LHSN은 일차적 감각 결손이 없는 상태에서 좌측 병소 반대쪽 공간에 주의를 기울이고 지각하고 의식적으로 표현하는 능력의 감소를 특징으로 하는 공간 주의력 증후군입니다. 일반적으로 LHSN은 우측 하두정엽 피질 및/또는 우측 전두정엽 영역의 병변으로 인해 발생합니다. 또한 뇌졸중에서 LHSN은 종종 복잡한 인지 및 행동 그림으로 이어지는 주의력 및 운동 장애의 혼합과 관련이 있으며, 이는 LHSN에 대한 표준 인지 치료의 관리를 방해할 수도 있습니다. 그러나 이미 여러 연구에서 LHSN 환자에 대한 재활 치료의 효능이 다양한 재활 기술 및 평가 테스트를 사용하여 장애 감소 측면에서 입증되었습니다. 재활 기술은 다음에 사용되는 도구에 따라 구별될 수 있습니다. 시각적 스캐닝 훈련) 및 비침습적 뇌 자극 방법(예: r-TMS). LHSN에 대한 기존의 인지 치료(CCT)는 환자의 공간 탐색 능력의 지속적인 훈련을 통해 동측 공간에 대한 주의력 편향을 줄이고/하거나 반대측 공간에 대한 인식을 촉진하는 것을 목표로 하는 다양한 유형의 운동을 포함합니다. 대신, TMS는 대뇌 피질의 흥분성을 조절하는 비침습적 방법입니다. TMS 펄스의 주파수는 대뇌 피질의 변조 유형을 결정합니다(즉, 억제성 <1 Hz; 흥분성> 5Hz). LHSN의 재활을 위해 가장 많이 사용되는 TMS 패러다임은 r-TMS(반복 경두개 자기 자극)이며 반구 간 경쟁 모델을 기반으로 합니다. 모델에 따르면, 공간적 방향을 담당하는 대뇌 영역은 유인된 반장(즉, 왼쪽 대뇌 영역이 오른쪽 반장을 향한 공간적 방향을 담당함)과 반대 방향이며 반구간 상호 억제를 발휘합니다. 왼쪽 및 오른쪽 전두엽-두정엽 피질은 두정엽 간-반구 경로와 함께 공간 방향을 제어하는 ​​반구 내 네트워크의 일부입니다. 특히 오른쪽 두정엽 피질의 병변은 왼쪽 두정엽 피질의 억제를 해제하여 왼쪽 두정엽의 병리학적 과활성화를 유발합니다.

모델에 따르면, 이 왼쪽 과잉 활성화는 손상된 반구에서 건강한 반구 억제 활동의 증가로 오른쪽 반대쪽 신경 활동을 억제합니다. 이러한 이유로 LHSN에서는 병리학적 방향 또는 병리학적 주의 편향이 우측 뇌졸중 후 우측 반시야로 결정됩니다. 종종 r-TMS 치료는 특히 왼쪽 정수리 피질의 온전한 영역을 억제하는 정수리-두정 경로의 자극을 통해 반구 간 경쟁의 균형을 재조정하는 것을 목표로 합니다. 그 결과 여러 신경 심리학 및 행동 테스트에서 상당한 치료 후 개선이 나타났습니다. 특히, 최근 연구에서는 온전한 병변 반대 쪽 정수리 영역에 대한 저주파 r-TMS가 10회의 치료 세션 후 LHSN의 임상 증상을 어떻게 감소시켰는지 보여주었습니다. 개선은 치료 후 15일 동안 안정적이었습니다.

LHSN의 인지 증상에 대한 단일 치료의 효능에 대한 증거에도 불구하고, 많은 저자들은 동일한 환자에 대해 다른 재활 기술을 사용하는 것이 임상적 개선을 일반화하는 데 유용하고 장기적인 전반적인 장애를 줄이는 데 더 큰 잠재력이 있다는 데 동의합니다. 그러나 문헌에서 LHSN에 대한 복합 개입의 효과를 테스트한 연구는 거의 없었습니다. 여기에서 우리는 시각적 스캐닝 훈련 AIMS를 기반으로 하는 CCT와 결합된 r-TMS를 기반으로 하는 새로운 재활 프로토콜의 효능을 평가하는 것을 목표로 합니다.

RCT의 맥락에서 LHSN이 있는 오른쪽 뇌졸중 환자의 샘플에서 LHSN의 인지 증상 감소를 목표로 하는 결합된 r-TMS 및 CCT 중재의 효능을 비교합니다.

개입의 장기적인 영향을 평가하기 위해 다른 임상 측정(일상 생활 활동, 주의력 및 운동 기능) 및 정신생리학적 지표에 대한 개입의 효과를 평가합니다.

방법: 사전 테스트, 사후 테스트 및 3개월 후속 조치에 대한 맹검 평가와 함께 다중 센터, 무작위 컨트롤러 시험.

모집단: LHSN의 임상적 증거가 있는 오른쪽 뇌졸중 환자 중재: 2주 동안 기존의 인지 치료(시각 스캐닝 훈련)와 결합된 온전한 왼쪽 정수리 피질에 억제성 저주파 r-TMS. 임상 및 정신생리학적 지표를 사용한 다학제적 평가.

제어: 2주 동안 시각적 스캐닝 훈련과 결합된 플라시보 r-TMS 자극이 있는 SHAM 그룹. 임상 및 정신생리학적 지표를 사용한 다학제적 평가.

결과:

주요 결과는 행동 부주의 테스트(BIT)를 사용하여 LHSN의 인지 증상에 대한 특정 평가로 나타납니다.

2차 결과는 다른 임상 및 정신생리학적 지표에 대한 개입의 영향을 고려할 것입니다. 특히 다음을 테스트합니다.

일상 생활 및 일상 생활 독립, 세심한 기능 및 운동 독립의 활동.

Visual-Evoked Potentials에 기반한 정신생리학적 지표

(VEP). 특히 우리는 LHSN 모집단의 잠복기 및 진폭 측면에서 변경되는 사후 부정성인 N1 구성 요소에 초점을 맞출 것입니다. inter-hemispheric parietal pathway에서 r-TMS의 효과를 연구하기 위해 우리는 N1 잠복기에 대한 IHTT(inter-hemispheric transmission time) 지표와 N1 진폭에 대한 공간 주의 편향 지표를 추출할 것입니다.

예상 결과: 개입 및 통제 그룹에서 우리는 임상(인지, 일상 생활 활동, 주의력 및 운동 기능) 및 정신생리학적 지표의 상당한 개선을 기대합니다. 왜냐하면 두 그룹 모두 효과적인 재활 프로토콜(시각 스캐닝 훈련).

그러나 표준 재활 방법과 달리 r-TMS와 같은 새로운 자기 자극 기술은 특정 네트워크 또는 신경 회로의 사전 강화를 통해 인지 작업을 수행할 수 있습니다. 이 효과는 병변과 가장 관련이 있는 영역에 따라 선택적으로 자극될 뿐만 아니라 더 풍부하고 명료한 신경 환경을 통해 인지 훈련 중 경험적 학습을 촉진할 수 있습니다. LHSN의 경우 권한 부여 메커니즘은 보존된 정수리 영역과 반구 간 연결과 관련됩니다. 그 결과, r-TMS는 인지 훈련 동안 병변 주변 영역과 반구간 연결성의 "반응성"을 증가시켜 SHAM 조건과 관련하여 그 효과를 증가시킬 수 있습니다. 따라서 r-TMS가 특정 공간 주의 경로의 반응성을 조절할 수 있기 때문에 중재 그룹에서 더 큰 개선을 기대합니다. 3개월이면 기능 개선의 안정화가 기대된다.

무작위화 방법 각 팔에 동일한 수의 개인이 포함될 수 있도록 블록 크기 4를 기준으로 차단된 무작위화 방법을 사용하여 적격 피험자를 두 그룹 중 하나에 무작위로 할당합니다.

평가자와 환자 실명: 분명히 r-TMS 또는 SHAM 자극을 시행할 의사는 무작위 배정에 대해 실명하지 않을 것입니다. 그러나 이중 맹검 평가를 보장하기 위해 무작위화 전에 전처리 평가를 수행합니다. 환자 무작위 배정 그룹을 알지 못하는 평가자는 치료 후 및 후속 평가를 수행합니다. 또한 시각적 스캐닝 프로토콜은 환자 무작위 배정을 알지 못하는 치료사에 의해 관리되며 환자 자신은 받은 뇌 자극 치료에 대한 어떠한 정보도 공개하지 않도록 지시받을 것입니다.

사례 보고서 양식 및 데이터 모니터링 평가의 모든 테스트에 대한 특정 사례 보고서 양식(CRF)이 이미 사용 가능하며 사용될 것입니다. 치료 중 책임 있는 의사는 치료-CRF의 부작용을 보고합니다. 모든 정보와 결과는 전자 데이터베이스에 즉시 보고됩니다. 연구원은 전자 데이터베이스, 데이터 분석을 담당하고 모든 절차가 끝날 때 단일 환자 기록의 초안을 작성합니다.

평가 및 치료 방법의 평가자 간 신뢰도 극대화

평가자 간 측정 오류로 인한 편향을 최소화하기 위해 시작 단계에서 다음 개입이 수행됩니다.

1. 관리 양식을 표준화하고 채점 및 치료 절차 간의 불일치를 해결하기 위해 다양한 평가자 및 치료사가 자발적인 환자를 공동으로 평가합니다.
2. 관리 및 채점 절차에 필요한 모든 정보를 포함하는 "평가 매뉴얼" 및 "치료 매뉴얼"의 후속 개발.

후속 조치에서 손실된 사례 후속 조치에서 손실된 경우 해당 시점까지 사용 가능한 정보가 고려됩니다. 후속 조치에서 참가자가 누락된 경우 "치료 의도" 원칙에 따라 분석됩니다. 마지막으로, 후속 조치에서 손실된 각 참가자에 대해 연구 종료 이유가 보고됩니다.

표본의 크기

샘플 크기는 다음 공식을 사용하여 계산되었습니다.

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? DL=0

BIT에 대해 계산된 공식의 샘플 크기는 25.2입니다. 결과적으로, 1차 목표에 도달하기에 충분히 간단한 최소값은 후속 조치에서 약 10%의 피험자가 손실되었다고 가정하고 3년 동안 모집된 60명의 피험자(30 X 그룹)입니다.

데이터 분석 두 그룹(1차 결과)에서 LHSN의 인지 증상을 평가하기 위해 치료 전(T0), 치료 후(T1) 및 추적(T2) 단계 사이의 BIT의 차이를 분석합니다. 두 환자 그룹(r-TMS + CCT 그룹 및 SHAM + CCT 그룹)에 대해. 이를 위해 2X3 디자인의 혼합 모델 ANCOVA를 사용하여 BIT 척도에 대해 공분산 분석을 수행합니다. 여기서 "사이" 요인은 무작위 그룹(r-TMS + CCT, SHAM + CCT)과 "이내" 요인은 평가 시간(T0, T1, T2)으로 표시됩니다. 필요할 때마다 Greenhouse-Geiser 보정이 적용되고 보정된 p-값이 보고됩니다. ANCOVA에서는 참가자의 연령, 성별 및 교육과 같은 사전 처리 값 및 기타 가능한 교란 요인에 대해 조정이 이루어집니다. 치료 효과의 크기를 평가하기 위해 p-값 외에도 효과 크기가 제공됩니다. 임상 및 정신생리학적 측정에 대한 2차 결과에 대해서도 유사한 분석이 수행될 것입니다. 데이터 분석은 Matlab(The Mathworks Inc.) 및 SPSS(버전 13)를 사용하여 수행됩니다.