Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция с пространственным вниманием после инсульта (r-TMS)

ПРЕДПОСЫЛКИ: Частым и инвалидизирующим нарушением у лиц, перенесших приобретенную травму головного мозга после инсульта, является игнорирование левого полушария (LHSN). LHSN представляет собой синдром пространственного внимания, характеризующийся сниженной способностью внимания, восприятия и сознательного представления левого контралатерального пространства при отсутствии первичного сенсорного дефицита. Обычно LHSN возникает из-за поражения правой нижней теменной коры и / или правой лобно-теменной области. Кроме того, при инсульте LHSN часто сочетается с дефицитом внимания и моторики, что приводит к сложным когнитивным и поведенческим картинам, что может даже мешать применению стандартных когнитивных методов лечения LHSN. Тем не менее, несколько исследований уже продемонстрировали эффективность реабилитационного лечения пациентов с LHSN с точки зрения снижения инвалидности с использованием различных реабилитационных методов и оценочных тестов. Реабилитационные техники можно различать в соответствии с используемыми инструментами в: когнитивном лечении (т.е. обучение визуальному сканированию) и методы неинвазивной стимуляции мозга (т.е. р-ТМС). Обычные когнитивные методы лечения (CCT) для LHSN включают различные типы упражнений, направленных на уменьшение предвзятости внимания к ипсилезиональному пространству и / или повышение осведомленности о контралазионном пространстве путем непрерывной тренировки способностей пациента к исследованию пространства. Вместо этого ТМС представляет собой неинвазивный метод модуляции возбудимости коры головного мозга. Частота импульса ТМС определяет тип модуляции коры головного мозга (т.е. тормозной <1 Гц; возбуждающий > 5 Гц). Наиболее используемой парадигмой ТМС для реабилитации LHSN является r-TMS (повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция), основанная на модели межполушарной конкуренции. Согласно модели, области головного мозга, отвечающие за пространственную ориентацию, контралатеральны обслуживаемому полушарию (т. е. левые области мозга отвечают за пространственную ориентацию по отношению к правому полуполю) и оказывают реципрокное межполушарное торможение. Левая и правая лобно-теменная кора являются частью внутриполушарной сети, которая вместе с теменным межполушарным путем контролируют пространственную ориентацию. В частности, поражение правой теменной коры вызывает растормаживание левой теменной коры и, следовательно, патологическую гиперактивацию последней.

Согласно модели, эта чрезмерная активация левого полушария тормозит активность контралатерального правого нерва, как увеличение ингибирующей активности здорового полушария в поврежденном полушарии. По этим причинам в LHSN определяется патологическая ориентация или патологическое смещение внимания в сторону правого полушария после правого удара. Часто лечение р-ТМС направлено на восстановление баланса межполушарной конкуренции за счет стимуляции теменно-теменного пути, в частности, ингибирования интактных областей левой теменной коры. Результаты показали значительные улучшения после лечения в нескольких нейропсихологических и поведенческих тестах. В частности, недавнее исследование показало, как низкочастотная р-ТМС на неповрежденных теменных участках, противоположных очагу поражения, уменьшала клинические симптомы LHSN после 10 сеансов лечения. Улучшения были стабильными через 15 дней после лечения.

Несмотря на доказательства эффективности одного лечения когнитивных симптомов LHSN, многие авторы согласны с тем, что использование различных реабилитационных методов у одного и того же пациента полезно для общего клинического улучшения и имеет больший потенциал для снижения долгосрочной глобальной инвалидности. Однако в литературе лишь несколько исследований проверяли влияние комбинированных вмешательств на LHSN. Здесь мы стремимся оценить эффективность нового протокола реабилитации, основанного на r-TMS в сочетании с CCT, на основе обучения визуальному сканированию AIMS.

Сравнить эффективность комбинированного вмешательства r-TMS и CCT, направленного на уменьшение когнитивных симптомов LHSN, в выборке пациентов с правым инсультом с LHSN в контексте РКИ.

Оценить долгосрочное влияние вмешательства. Оценить влияние вмешательства на другие клинические показатели (повседневная активность, внимание и двигательные функции) и на психофизиологические показатели.

МЕТОДЫ: Многоцентровое рандомизированное контролирующее исследование со слепой оценкой до теста, после теста и через 3 месяца наблюдения.

ПОПУЛЯЦИЯ: Правосторонние пациенты с инсультом и клиническими признаками LHSN. ВМЕШАТЕЛЬСТВО: Ингибирующая низкочастотная r-TMS на интактной левой теменной коре в сочетании с обычным когнитивным лечением (тренировка визуального сканирования) в течение 2 недель. Мультидисциплинарная оценка с клиническими и психофизиологическими показателями.

КОНТРОЛЬ: группа SHAM с плацебо-стимуляцией r-TMS в сочетании с обучением визуальному сканированию в течение 2 недель. Мультидисциплинарная оценка с клиническими и психофизиологическими показателями.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Первичный результат представлен специфической оценкой когнитивных симптомов в LHSN с помощью теста на поведенческую невнимательность (BIT).

Вторичные исходы будут учитывать влияние вмешательства на другие клинические и психофизиологические показатели. В частности, мы будем тестировать:

Повседневная активность и бытовая самостоятельность, функции внимания и двигательная самостоятельность.

Психофизиологический индекс на основе зрительно-вызванных потенциалов

(ВЭПы). В частности, мы сосредоточимся на компоненте N1, апостериорной негативности, которая изменяется с точки зрения латентности и амплитуды в популяции LHSN. Чтобы изучить влияние r-TMS на межполушарный теменной путь, мы извлечем индексы времени межполушарной передачи (IHTT) на латентность N1 и смещения пространственного внимания на амплитуду N1.

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ: В группе вмешательства и в контрольной группе мы ожидаем значительного улучшения клинических (когнитивные, повседневная активность, внимание и двигательные функции) и психофизиологических показателей, поскольку в обеих группах будет применяться эффективный реабилитационный протокол (визуальное сканирование). обучение).

Однако, в отличие от стандартных методов реабилитации, новые методы магнитной стимуляции, такие как r-TMS, позволяют выполнять когнитивную задачу за счет предварительной активации определенной сети или нейронной цепи. Этот эффект может способствовать эмпирическому обучению во время когнитивной тренировки с более богатой и четко сформулированной нейронной средой, а также выборочной стимуляции в соответствии с областями, наиболее вовлеченными в поражение. В случае LHSN механизм усиления касается сохраненных теменных областей и межполушарной связи. Как следствие, r-TMS может увеличить «реагирование» областей вокруг очага поражения и межполушарной связи во время когнитивной тренировки, повышая ее эффективность в отношении состояния SHAM. Поэтому мы ожидаем большего улучшения в группе вмешательства, потому что r-TMS может модулировать реакцию определенного пути пространственного внимания. Через три месяца ожидается стабилизация функциональных улучшений.

Метод рандомизации Чтобы гарантировать, что каждая группа будет содержать равное количество людей, подходящие субъекты будут случайным образом распределены в одну из двух групп с помощью метода блокированной рандомизации на основе размера блока 4.

Слепота оценщика и пациента: очевидно, что врач, который будет проводить r-TMS или стимуляцию SHAM, не будет слеп к рандомизации. Тем не менее, чтобы обеспечить двойную слепую оценку, предварительные оценки будут проводиться до рандомизации. Оценщик, не знающий рандомизированную группу пациентов, проведет оценку после лечения и последующую оценку. Кроме того, протокол визуального сканирования будет проводиться терапевтами, не знающими о рандомизации пациентов, а сами пациенты будут проинструктированы не раскрывать никакой информации о полученном лечении стимуляцией мозга.

Форма сообщения о болезни и мониторинг данных Специальные формы истории болезни (CRF) для каждого теста в оценках уже доступны и будут использоваться. Во время лечения ответственный врач будет сообщать о любых нежелательных явлениях в CRF лечения. Вся информация и результаты будут оперативно сообщаться в электронной базе данных. Исследователь будет отвечать за электронную базу данных, анализ данных и составлять единую карту пациента в конце всех процедур.

Максимизация межэкспертной надежности методов оценки и лечения

Чтобы свести к минимуму систематические ошибки, возникающие из-за ошибок измерения между экспертами, на начальном этапе будут предприняты следующие меры:

1. Коллегиальная оценка добровольных пациентов различными экспертами и терапевтами с целью стандартизации методов введения и устранения несоответствий между процедурами оценки и лечения.
2. Последующая разработка «Руководства по оценке» и «Руководства по лечению», содержащего всю информацию, необходимую для процедур администрирования и подсчета баллов.

Случаи, потерянные при последующем наблюдении В случае потери для последующего наблюдения будет учитываться информация, доступная к этому моменту. Если участник будет потерян при последующем наблюдении, он будет проанализирован на основе принципа «намерения лечить». Наконец, причина выхода из исследования будет сообщена для каждого участника, выбывшего при последующем наблюдении.

Размер образца

Объем выборки рассчитывался по следующей формуле:

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? дл=0

Размер выборки, полученный по формуле, рассчитанной для BIT, составляет 25,2. Следовательно, минимум, достаточный для достижения основной цели, это, предполагая, что примерно 10% субъектов выбыли из-под наблюдения, 60 субъектов (группа 30 X), набранных в течение трехлетнего периода.

Анализ данных Для оценки когнитивных симптомов LHSN в двух группах (первичный результат) будут проанализированы различия в BIT между этапами до лечения (T0), после лечения (T1) и последующего наблюдения (T2). для обеих групп пациентов (группа r-TMS + CCT и группа SHAM + CCT). С этой целью будет проведен анализ ковариации для шкалы BIT с использованием смешанной модели ANCOVA с планом 2X3, где фактор «между» представлен группой рандомизации (r-TMS + CCT, SHAM + CCT) и Фактор «внутри» представлен временем оценки (T0, T1, T2). При необходимости будет применяться поправка Гринхауса-Гейзера, и будут сообщаться скорректированные значения p. В ANCOVA будет сделана поправка на значения до лечения и другие возможные смешанные факторы, такие как возраст, пол и образование участников. Помимо p-значений, будет предоставлена ​​величина эффекта для оценки величины лечебного эффекта. Подобные анализы будут проводиться и для вторичных исходов по клиническим и психофизиологическим показателям. Анализ данных будет выполняться с использованием Matlab (The Mathworks Inc.) и SPSS (версия 13).