Gjentatt transkraniell magnetisk stimulering i romlig oppmerksomhet etter hjerneslag (r-TMS)

BAKGRUNN: En hyppig og invalidiserende funksjonsnedsettelse hos personer som fikk ervervet hjerneskade etter hjerneslag er venstre hemispatial neglekt (LHSN). LHSN er et romlig oppmerksomhetssyndrom karakterisert ved redusert evne til å delta, oppfatte og bevisst representere venstre kontralesjonsrom, i fravær av primære sensoriske underskudd. Vanligvis skyldes LHSN en lesjon på høyre inferior parietal cortex og/eller på høyre fronto-parietal områder. Videre i hjerneslag er LHSN ofte assosiert med en blanding av oppmerksomhet og motoriske mangler som fører til komplekse kognitive og atferdsmessige bilder, som til og med kan forstyrre administreringen av standard kognitive behandlinger for LHSN. Imidlertid har flere studier allerede demonstrert effekten av rehabiliteringsbehandlinger på pasienter med LHSN, når det gjelder å redusere funksjonshemming, ved bruk av ulike rehabiliteringsteknikker og vurderingstester. Rehabiliteringsteknikkene kan skilles ut, i henhold til de brukte verktøyene i: kognitive behandlinger (dvs. visuell skanningstrening) og ikke-invasive hjernestimuleringsmetoder (dvs. r-TMS). Konvensjonelle kognitive behandlinger (CCT) for LHSN involverer ulike typer øvelser som tar sikte på å redusere oppmerksomhetsskjevhet for det ipsilesionale rommet og/eller fremme bevisstheten om kontralesjonelt rom ved kontinuerlig trening av pasientens romlige utforskningsevner. I stedet er TMS en ikke-invasiv metode for å modulere eksitabiliteten til hjernebarken. Frekvensen av TMS-puls bestemmer typen modulasjon på hjernebarken (dvs. hemmende <1 Hz; eksitatorisk > 5 Hz). Det mest brukte TMS-paradigmet for rehabilitering av LHSN er r-TMS (repetitiv transkraniell magnetisk stimulering) og den er basert på modellen for inter-hemisfærisk konkurranse. I henhold til modellen er de cerebrale områdene som er ansvarlige for romlig orientering kontralaterale til det behandlede hemifeltet (dvs. de venstre cerebrale områdene er ansvarlige for den romlige orienteringen mot høyre hemifelt) og utøver en resiprok inter-hemisfærisk inhibering. Venstre og høyre frontoparietale cortex er en del av et intra-hemisfærisk nettverk, som sammen med en parietal inter-hemisfærisk bane, kontrollerer den romlige orienteringen. Spesielt forårsaker en lesjon på høyre parietal cortex desinhibering av venstre parietal cortex og derfor en patologisk overaktivering av sistnevnte.

I følge modellen hemmer denne venstre overaktiveringen den høyre kontralaterale nevrale aktiviteten, som en økning av den sunne hemisfærehemmingsaktiviteten på den skadede halvkulen. Av disse grunner, i LHSN, bestemmes en patologisk orientering eller patologisk oppmerksomhetsskjevhet mot høyre hemifelt etter høyre slag. Ofte tok r-TMS-behandlingene sikte på å rebalansere den inter-hemisfæriske konkurransen gjennom en stimulering av parietal-parietal-banen, spesielt å hemme de intakte områdene av venstre parietal cortex. Resultatene viste signifikante forbedringer etter behandling i flere nevropsykologiske og atferdsmessige tester. Spesielt viste en nylig studie hvordan lavfrekvent r-TMS på de intakte kontralesjonelle parietale områdene reduserte de kliniske symptomene på LHSN etter 10 behandlingsøkter. Forbedringene var stabile 15 dager etter behandlingen.

Til tross for bevis på effekt av enkeltbehandling på kognitive symptomer på LHSN, er mange forfattere enige om at bruk av ulike rehabiliteringsteknikker på samme pasient er nyttig for å generalisere klinisk forbedring og har et større potensial for å redusere langsiktig global funksjonshemming. I litteraturen var det imidlertid kun få studier som testet effekter av kombinerte intervensjoner på LHSN. Her tar vi sikte på å vurdere effekten av en ny rehabiliteringsprotokoll, basert på r-TMS i kombinasjon med en CCT, basert på visuell skanningstrening AIMS

For å sammenligne effekten av en kombinert r-TMS- og CCT-intervensjon som tar sikte på å redusere kognitive symptomer på LHSN, i et utvalg pasienter med høyre slag med LHSN, innenfor rammen av en RCT.

For å evaluere den langsiktige effekten av intervensjonen For å evaluere effekten av intervensjonen på andre kliniske mål (aktivitet i dagliglivet, oppmerksomme og motoriske funksjoner) og på psykofysiologiske indekser.

METODER: Multisenter, Randomized Controller Trial, med blinde vurderinger på pre-test, post-test og på 3 måneders oppfølging.

POPULASJON: Høyre slagpasienter med klinisk bevis for LHSN INTERVENSJON: Hemmende lavfrekvent r-TMS på intakt venstre parietal cortex kombinert med en konvensjonell kognitiv behandling (visuell skanningstrening) i 2 uker. Tverrfaglig vurdering med kliniske og psykofysiologiske indekser.

KONTROLL: SHAM-gruppe med placebo r-TMS-stimulering kombinert med visuell skanningstrening i 2 uker. Tverrfaglig vurdering med kliniske og psykofysiologiske indekser.

UTFALL:

Det primære resultatet er representert ved en spesifikk vurdering av kognitive symptomer i LHSN med Behavioral Inattention Test (BIT)

De sekundære resultatene vil vurdere virkningen av intervensjonen på andre kliniske og psykofysiologiske indekser. Spesielt vil vi teste:

Aktivitet i dagliglivet og hverdagslivets selvstendighet, oppmerksomme funksjoner og motorisk uavhengighet.

En psykofysiologisk indeks basert på Visual-Evoked Potentials

(VEP-er). Spesielt vil vi fokusere på N1-komponenten, en posterior negativitet, som er endret når det gjelder latens og amplitude i LHSN-populasjonen. For å studere effekten av r-TMS i den inter-hemisfæriske parietale banen, vil vi trekke ut indekser for inter-hemisfærisk overføringstid (IHTT) på N1-latensen og av romlig oppmerksomhetsskjevhet på N1-amplitude.

FORVENTEDE RESULTATER: I intervensjonen og i kontrollgruppene forventer vi en betydelig forbedring av de kliniske (kognitive, daglige aktivitetene, oppmerksomme og motoriske funksjoner) og psykofysiologiske indekser, fordi begge gruppene vil bli behandlet med en effektiv rehabiliteringsprotokoll (visuell skanning). opplæring).

Imidlertid, i motsetning til standardmetodene for rehabilitering, tillater de nye teknikkene for magnetisk stimulering som r-TMS utførelsen av en kognitiv oppgave gjennom forhåndsstyrking av et spesifikt nettverk eller nevronal krets. Denne effekten kan lette erfaringsbasert læring under kognitiv trening, med et rikere og mer artikulert nevralt miljø, samt selektivt stimulert i henhold til områdene som er mest involvert i lesjonen. Når det gjelder LHSN, gjelder mekanismen for myndiggjøring de bevarte parietale områdene og den inter-hemisfæriske tilkoblingen. Som en konsekvens kan r-TMS øke "responsiviteten" til de perilesjonelle områdene og den interhemisfæriske tilkoblingen under kognitiv trening, og øke effektiviteten med hensyn til SHAM-tilstanden. Derfor forventer vi en større forbedring av intervensjonsgruppen, fordi r-TMS kan modulere responsen til den spesifikke romlige oppmerksomhetsveien. Ved tre måneder forventes det en stabilisering av funksjonsforbedringer.

Randomiseringsmetode For å sikre at hver arm vil inneholde like mange individer, vil kvalifiserte forsøkspersoner bli tilfeldig tildelt en av de to gruppene med en blokkert randomiseringsmetode basert på en blokkstørrelse på 4.

Assessor og pasientblindhet: legen som skal administrere r-TMS eller SHAM-stimuleringen vil åpenbart ikke være blind for randomiseringen. For å sikre en dobbeltblind vurdering, vil det imidlertid bli utført forbehandlingsvurderinger før randomisering. En bedømmer som ikke kjenner til pasientrandomiseringsgruppen vil gjennomføre etterbehandlings- og oppfølgingsvurderinger. Den visuelle skanningsprotokollen vil også bli administrert av terapeuter som ikke er klar over pasientens randomisering, og pasientene selv vil bli instruert om ikke å avsløre informasjon om den mottatte hjernestimuleringsbehandlingen.

Saksrapportskjema og dataovervåking Spesifikke saksrapportskjemaer (CRF) for hver test i vurderingene er allerede tilgjengelige og vil bli brukt. Under behandlingen vil den ansvarlige legen rapportere alle uønskede hendelser i behandlings-CRF. All informasjon og resultater vil umiddelbart bli rapportert i den elektroniske databasen. En forsker vil være ansvarlig for den elektroniske databasen, dataanalyser og vil utarbeide en enkelt pasientjournal ved slutten av alle prosedyrer.

Maksimering av inter-rater pålitelighet av vurdering og behandlingsmetoder

For å minimere skjevheter som stammer fra inter-rater målefeil, vil følgende inngrep finne sted under oppstartsfasen:

1. Kollegial vurdering av frivillige pasienter av de ulike assessorene og terapeutene for å standardisere administrasjonsmodaliteter og løse avvik mellom skåring og behandlingsprosedyrer.
2. Påfølgende utvikling av en "vurderingsmanual" og av en "behandlingsmanual" som inneholder all informasjon som er nødvendig for administrering og skåringsprosedyrer.

Tapte saker ved oppfølging Ved tap til oppfølging vil informasjonen som er tilgjengelig frem til det øyeblikket bli vurdert. Dersom deltaker går tapt ved oppfølging, vil det bli analysert ut fra "intensjon å behandle"-prinsippet. Til slutt vil årsaken til å avslutte studien bli rapportert for hver deltaker tapt ved oppfølging.

Prøvestørrelse

Prøvestørrelsen ble beregnet ved å bruke følgende formel:

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? dl=0

Prøvestørrelsen som følge av formelen beregnet for BIT er 25,2. Følgelig er det minimum som er tilstrekkelig enkelt for å nå hovedmålet, forutsatt at omtrent 10 % av forsøkspersonene tapt til oppfølging, 60 forsøkspersoner (30 X gruppe) rekruttert over en treårsperiode.

Dataanalyser For å evaluere kognitive symptomer på LHSN i de to gruppene (primært utfall), vil forskjeller i BIT bli analysert, mellom forbehandling (T0), etterbehandling (T1) og oppfølging (T2) fase for begge pasientgruppene (r-TMS + CCT gruppe og SHAM + CCT gruppe). For dette formålet vil det bli utført analyser av kovarians for BIT-skalaen ved bruk av en blandet modell ANCOVA med et 2X3-design, hvor "mellom"-faktoren er representert av randomiseringsgruppen (r-TMS + CCT, SHAM + CCT) og "innenfor" faktor er representert ved vurderingstiden (T0, T1, T2). Når det er nødvendig, vil Greenhouse-Geiser korreksjon bli brukt og korrigerte p-verdier vil bli rapportert. I ANCOVA vil det bli foretatt en justering for førbehandlingsverdier og andre mulige forstyrrende faktorer som alder, kjønn og utdannelse til deltakerne. Foruten p-verdier vil det bli gitt effektstørrelser for å vurdere størrelsen på behandlingseffekten. Lignende analyser vil bli utført også for sekundærutfall på kliniske og psykofysiologiske mål. Dataanalyse vil bli utført ved hjelp av Matlab (The Mathworks Inc.) og SPSS (versjon 13).