Toistuva transkraniaalinen magneettistimulaatio spatiaalisessa huomiossa aivohalvauksen jälkeen (r-TMS)

TAUSTA: Aivohalvauksen jälkeen hankitun aivovamman toistuva ja vammauttava vamma on vasemman aivopuoliskon laiminlyönti (LHSN). LHSN on spatiaalinen tarkkaavaisuusoireyhtymä, jolle on tunnusomaista heikentynyt kyky osallistua, havaita ja tietoisesti edustaa vasenta kontralesionaalista tilaa, kun primaarista sensorista puutetta ei ole. Yleensä LHSN johtuu vauriosta oikeanpuoleisessa parietaalikorteksissa ja/tai oikealla fronto-parietaalisilla alueilla. Lisäksi aivohalvauksessa LHSN liittyy usein huomion ja motoristen puutteiden sekoitukseen, mikä johtaa monimutkaisiin kognitiivisiin ja käyttäytymiskuviin, jotka voivat jopa häiritä LHSN:n tavanomaisten kognitiivisten hoitojen antamista. Useat tutkimukset ovat kuitenkin jo osoittaneet kuntoutushoidon tehokkuuden LHSN-potilailla vamman vähentämisessä käyttämällä erilaisia ​​kuntouttavia tekniikoita ja arviointitestejä. Kuntoutustekniikat voidaan erottaa käytettyjen työkalujen mukaan: kognitiivisissa hoidoissa (esim. visuaalisen skannauksen koulutus) ja ei-invasiiviset aivojen stimulaatiomenetelmät (esim. r-TMS). Perinteiset LHSN:n kognitiiviset hoidot (CCT) sisältävät erilaisia ​​harjoituksia, joiden tarkoituksena on vähentää ipsilesionaalisen tilan tarkkaavaisuutta ja/tai edistää tietoisuutta kontralesionaalisesta tilasta harjoittamalla jatkuvasti potilaan spatiaalisia tutkimuskykyjä. Sen sijaan TMS on ei-invasiivinen menetelmä aivokuoren kiihottuvuuden moduloimiseksi. TMS-pulssin taajuus määrittää aivokuoren modulaation tyypin (ts. estävä <1 Hz; kiihottava > 5 Hz). Eniten käytetty TMS-paradigma LHSN:n kuntoutuksessa on r-TMS (repetitive transkraniaalinen magneettistimulaatio) ja se perustuu pallonpuoliskon välisen kilpailun malliin. Mallin mukaan spatiaalisesta suuntautumisesta vastaavat aivoalueet ovat kontralateraalisia hoidettavan hemifieldin kanssa (eli vasen aivoalue on vastuussa avaruudellisesta orientaatiosta oikeaan hemikenttään) ja niillä on vastavuoroinen aivopuoliskon välinen esto. Vasen ja oikea fronto-parietaalinen aivokuori ovat osa pallonsisäistä verkostoa, joka yhdessä parietaalisen aivopuoliskon välisen polun kanssa hallitsee avaruudellista suuntausta. Erityisesti oikean parietaalikuoren vaurio aiheuttaa vasemman parietaalikuoren estymisen ja siten jälkimmäisen patologisen yliaktivoitumisen.

Mallin mukaan tämä vasemmanpuoleinen yliaktivaatio estää oikeanpuoleisen kontralateraalisen hermotoiminnan lisääntymisenä terveen aivopuoliskon estoaktiivisuuden lisääntyessä vaurioituneella pallonpuoliskolla. Näistä syistä LHSN:ssä patologinen suuntautuminen tai patologinen tarkkaavaisuus määritetään kohti oikeaa puolikenttää oikean aivohalvauksen jälkeen. Usein r-TMS-hoidot pyrkivät tasapainottamaan pallonpuoliskosten välistä kilpailua stimuloimalla parietaali-parietaalista reittiä, erityisesti estämällä vasemman parietaalisen aivokuoren ehjät alueet. Tulokset osoittivat merkittäviä parannuksia hoidon jälkeen useissa neuropsykologisissa ja käyttäytymistutkimuksissa. Erityisesti äskettäinen tutkimus osoitti, kuinka matalataajuinen r-TMS koskemattomilla parietaalisilla alueilla vähensi LHSN:n kliinisiä oireita 10 hoitokerran jälkeen. Parannukset olivat vakaat 15 päivää hoidon jälkeen.

Huolimatta todisteista yksittäisen hoidon tehokkuudesta LHSN:n kognitiivisiin oireisiin, monet kirjoittajat ovat yhtä mieltä siitä, että eri kuntoutustekniikoiden käyttö samalla potilaalla on hyödyllistä kliinisen paranemisen yleistämiseksi ja niillä on suurempi potentiaali vähentää pitkäaikaista maailmanlaajuista vammaisuutta. Kuitenkin kirjallisuudessa vain harvat tutkimukset testasivat yhdistettyjen interventioiden vaikutuksia LHSN:ään. Tässä pyrimme arvioimaan uuden kuntoutusprotokollan tehokkuutta, joka perustuu r-TMS:ään yhdistettynä CCT:hen ja perustuu visuaaliseen skannausharjoitteluun TAVOITE

Vertaa LHSN:n kognitiivisten oireiden vähentämiseen tähtäävän yhdistetyn r-TMS- ja CCT-intervention tehokkuutta oikean aivohalvauksen LHSN-potilaiden otoksessa RCT:n yhteydessä.

Intervention pitkän aikavälin vaikutusten arvioiminen Arvioi toimenpiteen vaikutusta muihin kliinisiin mittareihin (jokapäiväisen elämän aktiivisuus, tarkkaavaisuus ja motoriset toiminnot) ja psykofysiologisiin indekseihin.

MENETELMÄT: Monikeskus, satunnaistettu ohjainkoe, jossa sokkoarviointi esitestissä, testin jälkeen ja 3 kuukauden seurannassa.

VÄESTÖ: Oikean aivohalvauksen potilaat, joilla on kliinisiä todisteita LHSN:stä INTERVENTIA: Estävä matalataajuinen r-TMS ehjällä vasemmalla parietaalikuorella yhdistettynä tavanomaiseen kognitiiviseen hoitoon (visuaalinen skannausharjoittelu) 2 viikon ajan. Monitieteinen arviointi kliinisillä ja psykofysiologisilla indekseillä.

CONTROL: SHAM-ryhmä lumelääke r-TMS-stimulaatiolla yhdistettynä visuaaliseen skannauskoulutukseen 2 viikon ajan. Monitieteinen arviointi kliinisillä ja psykofysiologisilla indekseillä.

TULOKSET:

Ensisijainen tulos on LHSN:n kognitiivisten oireiden erityinen arviointi Behavioral Inattention Test (BIT) -testillä.

Toissijaisissa tuloksissa otetaan huomioon intervention vaikutus muihin kliinisiin ja psykofysiologisiin indekseihin. Testaamme erityisesti:

Päivittäisen elämän aktiivisuus ja arjen itsenäisyys, tarkkaavaisuus ja motorinen itsenäisyys.

Psykofysiologinen indeksi, joka perustuu visuaalisesti herätettyihin mahdollisuuksiin

(VEP:t). Keskitymme erityisesti N1-komponenttiin, posterioriin negatiivisuuteen, joka on muuttunut latenssin ja amplitudin suhteen LHSN-populaatiossa. Tutkiaksemme r-TMS:n vaikutuksia aivopuoliskon väliseen parietaaliseen reittiin poimimme puolipallojen välisen lähetysajan (IHTT) indeksit N1-latenssiin ja spatiaalisen tarkkaavaisuuden harhaan N1-amplitudilla.

ODOTETUT TULOKSET: Interventio- ja kontrolliryhmissä odotamme kliinisten (kognitiivinen, päivittäisen elämän aktiivisuus, tarkkaavaisuus ja motoriset toiminnot) ja psykofysiologisten indeksien merkittävää paranemista, koska molempia ryhmiä hoidetaan tehokkaalla kuntoutusprotokollalla (visuaalinen skannaus). koulutus).

Kuitenkin toisin kuin tavanomaiset kuntoutusmenetelmät, uudet magneettistimulaation tekniikat, kuten r-TMS, mahdollistavat kognitiivisen tehtävän suorittamisen tietyn verkon tai hermosolupiirin esivaltuuksien kautta. Tämä vaikutus voisi helpottaa kokemuksellista oppimista kognitiivisen harjoittelun aikana rikkaamman ja artikuloidumman hermoympäristön kanssa sekä stimuloitua valikoivasti vaurioon eniten vaikuttavien alueiden mukaan. LHSN:n tapauksessa voimaantumisen mekanismi koskee säilyneitä parietaalialueita ja pallonpuoliskojen välistä yhteyttä. Seurauksena on, että r-TMS voi lisätä leesion ympärillä olevien alueiden ja aivopuoliskon välisten yhteyksien "vastetta" kognitiivisen harjoittelun aikana, mikä lisää sen tehokkuutta suhteessa SHAM-tilaan. Siksi odotamme suurempaa parannusta interventioryhmässä, koska r-TMS voisi moduloida tietyn spatiaalisen huomiopolun herkkyyttä. Kolmen kuukauden kuluttua toiminnallisten parannusten odotetaan vakiintuvan.

Satunnaistusmenetelmä Jotta varmistetaan, että jokaisessa haarassa on yhtä suuri määrä yksilöitä, kelvolliset koehenkilöt jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä estetty satunnaistusmenetelmä, joka perustuu lohkokokoon 4.

Arvioijan ja potilaan sokeus: On selvää, että lääkäri, joka antaa r-TMS:n tai SHAM-stimulaation, ei ole sokea satunnaistukselle. Kuitenkin kaksoissokkoarvioinnin varmistamiseksi hoitoa edeltävät arvioinnit suoritetaan ennen satunnaistamista. Arvioija, joka ei ole tietoinen potilaan satunnaistusryhmästä, suorittaa hoidon jälki- ja seurantaarvioinnit. Myös visuaalista skannausprotokollaa antavat terapeutit, jotka eivät ole tietoisia potilaan satunnaistamisesta ja potilasta itseään ohjeistetaan olemaan paljastamatta mitään tietoja saadusta aivostimulaatiohoidosta.

Tapausraporttilomake ja tietojen seuranta Erityiset tapausraporttilomakkeet (CRF) jokaista arviointien testiä varten ovat jo saatavilla ja niitä tullaan käyttämään. Hoidon aikana vastuussa oleva lääkäri raportoi kaikista haittatapahtumista hoidon CRF:ssä. Kaikki tiedot ja tulokset raportoidaan viipymättä sähköiseen tietokantaan. Tutkija vastaa sähköisestä tietokannasta, data-analyyseistä ja laatii yksittäisen potilastietueen kaikkien toimenpiteiden päätteeksi.

Arviointi- ja hoitomenetelmien arvioijien välisen luotettavuuden maksimointi

Arvioijien välisistä mittausvirheistä johtuvien harhojen minimoimiseksi käynnistysvaiheessa tehdään seuraavat toimenpiteet:

1. Eri arvioijien ja terapeuttien suorittama vapaaehtoisten potilaiden kollegiaalinen arviointi antomenettelyjen standardoimiseksi ja pisteytyksen ja hoitomenetelmien välisten erojen ratkaisemiseksi.
2. Myöhemmin kehitettiin "arviointikäsikirja" ja "hoitokäsikirja", jotka sisältävät kaikki hallinta- ja pisteytysmenettelyihin tarvittavat tiedot.

Seurannassa kadonneet tapaukset Jos tapaukset menetetään seurantaan, otetaan huomioon siihen mennessä saatavilla olevat tiedot. Jos osallistuja katoaa seurannassa, se analysoidaan "hoitoaikomus"-periaatteen perusteella. Lopuksi jokaisen seurannassa kadonneen osallistujan osalta raportoidaan tutkimuksen lopettamisen syy.

Otoskoko

Otoskoko laskettiin seuraavalla kaavalla:

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? dl = 0

BIT:lle lasketusta kaavasta saatu otoskoko on 25,2. Näin ollen vähimmäismäärä, joka on riittävän yksinkertainen ensisijaisen tavoitteen saavuttamiseksi, on, olettaen, että noin 10 % koehenkilöistä on kadonnut seurantaan, 60 koehenkilöä (30 X ryhmää) rekrytoidaan kolmen vuoden aikana.

Tietojen analyysit LHSN:n kognitiivisten oireiden arvioimiseksi kahdessa ryhmässä (ensisijainen tulos) analysoidaan BIT:n eroja esihoito- (T0), hoidon jälkeisen (T1) ja seurantavaiheen (T2) välillä. molemmille potilasryhmille (r-TMS + CCT ryhmä ja SHAM + CCT ryhmä). Tätä tarkoitusta varten tehdään kovarianssianalyysit BIT-asteikolla käyttämällä sekamallia ANCOVAa, jossa on 2X3-malli, jossa "välissä"-tekijää edustaa satunnaistusryhmä (r-TMS + CCT, SHAM + CCT) ja "sisällä" -tekijää edustaa arviointiaika (T0, T1, T2). Tarvittaessa käytetään Greenhouse-Geiser-korjausta ja korjatut p-arvot raportoidaan. ANCOVAssa mukautetaan hoitoa edeltäviä arvoja ja muita mahdollisia hämmentäviä tekijöitä, kuten osallistujien ikä, sukupuoli ja koulutus. P-arvojen lisäksi annetaan vaikutuskoot hoidon vaikutuksen koon arvioimiseksi. Samanlaisia ​​analyyseja tehdään myös kliinisten ja psykofysiologisten mittausten toissijaisille tuloksille. Tietojen analysointi suoritetaan Matlabilla (The Mathworks Inc.) ja SPSS:llä (versio 13).