Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva na Atenção Espacial Após AVC (r-TMS)

JUSTIFICATIVA: Uma deficiência frequente e incapacitante em pessoas que sofreram lesão cerebral adquirida após acidente vascular cerebral é a negligência hemispacial esquerda (LHSN). LHSN é uma síndrome de atenção espacial caracterizada por uma capacidade reduzida de atender, perceber e representar conscientemente o espaço contralesional esquerdo, na ausência de um déficit sensorial primário. Comumente, o LHSN é devido a uma lesão no córtex parietal inferior direito e/ou nas áreas fronto-parietais direitas. Além disso, no acidente vascular cerebral, o LHSN é frequentemente associado a uma mistura de déficits motores e de atenção, levando a quadros cognitivos e comportamentais complexos, que podem até interferir na administração de tratamentos cognitivos padrão para o LHSN. No entanto, vários estudos já demonstraram a eficácia de tratamentos de reabilitação em pacientes com LHSN, em termos de redução da incapacidade, usando várias técnicas reabilitativas e testes de avaliação. As técnicas de reabilitação podem ser distinguidas, de acordo com as ferramentas utilizadas em: tratamentos cognitivos (i.e. treinamento de varredura visual) e métodos de estimulação cerebral não invasivos (ou seja, r-TMS). Os tratamentos cognitivos convencionais (CCT) para LHSN envolvem diferentes tipos de exercícios destinados a reduzir o viés de atenção para o espaço ipsilesional e/ou promover a consciência do espaço contralesional por meio de um treinamento contínuo das habilidades de exploração espacial do paciente. Em vez disso, o TMS é um método não invasivo para modular a excitabilidade do córtex cerebral. A frequência do pulso TMS determina o tipo de modulação no córtex cerebral (ou seja, inibitório <1 Hz; excitatório > 5 Hz). O paradigma TMS mais utilizado para a reabilitação do LHSN é o r-TMS (estimulação magnética transcraniana repetitiva) e é baseado no modelo da competição inter-hemisférica. De acordo com o modelo, as áreas cerebrais responsáveis ​​pela orientação espacial são contralaterais ao hemicampo atendido (ou seja, as áreas cerebrais esquerdas são responsáveis ​​pela orientação espacial para o hemicampo direito) e exercem uma inibição inter-hemisférica recíproca. Os córtices fronto-parietal esquerdo e direito fazem parte de uma rede intra-hemisférica, que juntamente com uma via parietal inter-hemisférica, controlam a orientação espacial. Em particular, uma lesão no córtex parietal direito causa a desinibição do córtex parietal esquerdo e, portanto, uma superativação patológica deste último.

De acordo com o modelo, essa superativação esquerda inibe a atividade neural contralateral direita, como um aumento da atividade de inibição do hemisfério saudável no hemisfério danificado. Por essas razões, no LHSN, uma orientação patológica ou viés de atenção patológica é determinada em direção ao hemicampo direito após o golpe direito. Freqüentemente, os tratamentos com r-TMS visam reequilibrar a competição inter-hemisférica por meio de uma estimulação da via parietal-parietal, em particular inibindo as áreas intactas do córtex parietal esquerdo. Os resultados mostraram melhorias significativas pós-tratamento em vários testes neuropsicológicos e comportamentais. Em particular, um estudo recente mostrou como r-TMS de baixa frequência nas áreas parietais contralesionais intactas reduziu os sintomas clínicos de LHSN após 10 sessões de tratamento. As melhorias foram estáveis ​​15 dias após o tratamento.

Apesar das evidências de eficácia de tratamento único nos sintomas cognitivos do LHSN, muitos autores concordam que o uso de diferentes técnicas de reabilitação no mesmo paciente é útil para generalizar a melhora clínica e tem maior potencial na redução da incapacidade global de longo prazo. No entanto, na literatura, apenas alguns estudos testaram os efeitos de intervenções combinadas no LHSN. Aqui, pretendemos avaliar a eficácia de um novo protocolo de reabilitação, baseado em r-TMS em combinação com um CCT, baseado em treinamento de varredura visual AIMS

Comparar a eficácia de uma intervenção combinada de r-TMS e CCT com o objetivo de reduzir os sintomas cognitivos de LHSN, em uma amostra de pacientes com AVC direito com LHSN, no contexto de um RCT.

Avaliar o impacto da intervenção a longo prazo. Avaliar o efeito da intervenção em outras medidas clínicas (atividade de vida diária, funções atentivas e motoras) e em índices psicofisiológicos.

MÉTODOS: Ensaio controlado randomizado, multicêntrico, com avaliações cegas no pré-teste, pós-teste e no seguimento de 3 meses.

POPULAÇÃO: Pacientes com AVC direito com evidência clínica de LHSN INTERVENÇÃO: r-TMS inibitório de baixa frequência no córtex parietal esquerdo intacto combinado com um tratamento cognitivo convencional (treinamento de varredura visual) por 2 semanas. Avaliação multidisciplinar com índices clínicos e psicofisiológicos.

CONTROLE: grupo SHAM com estimulação placebo r-TMS combinada com treinamento de varredura visual por 2 semanas. Avaliação multidisciplinar com índices clínicos e psicofisiológicos.

RESULTADOS:

O desfecho primário é representado por uma avaliação específica dos sintomas cognitivos no LHSN com o Teste de Desatenção Comportamental (BIT)

Os desfechos secundários considerarão o impacto da intervenção em outros índices clínicos e psicofisiológicos. Em particular, vamos testar:

Atividade da vida diária e independência da vida diária, funções atentivas e independência motora.

Um índice psicofisiológico baseado em Potenciais Evocados Visuais

(VEPs). Em particular, vamos nos concentrar no componente N1, uma negatividade posterior, que é alterada em termos de latência e amplitude na população LHSN. Para estudar os efeitos do r-TMS na via parietal inter-hemisférica, vamos extrair índices de tempo de transmissão inter-hemisférica (IHTT) na latência N1 e de viés de atenção espacial na amplitude N1.

RESULTADOS ESPERADOS: Nos grupos intervenção e controle esperamos uma melhora significativa dos índices clínicos (cognitivos, atividades da vida diária, funções atentivas e motoras) e psicofisiológicos, pois ambos os grupos serão tratados com um protocolo de reabilitação eficaz (escaneamento visual treinamento).

No entanto, ao contrário dos métodos convencionais de reabilitação, as novas técnicas de estimulação magnética como a r-TMS permitem a execução de uma tarefa cognitiva através da pré-capacitação de uma rede ou circuito neuronal específico. Esse efeito poderia facilitar o aprendizado experiencial durante o treinamento cognitivo, com um ambiente neural mais rico e articulado, além de ser estimulado seletivamente de acordo com as áreas mais envolvidas na lesão. No caso do LHSN, o mecanismo de empoderamento diz respeito às áreas parietais preservadas e à conectividade inter-hemisférica. Como consequência, a r-TMS poderia aumentar a "responsividade" das áreas perilesionais e da conectividade inter-hemisférica durante o treinamento cognitivo, aumentando sua eficácia em relação à condição SHAM. Portanto, esperamos uma melhora maior no grupo de intervenção, porque o r-TMS pode modular a capacidade de resposta do caminho de atenção espacial específico. Aos três meses, espera-se uma estabilização das melhorias funcionais.

Método de randomização Para garantir que cada braço contenha um número igual de indivíduos, os indivíduos elegíveis serão designados aleatoriamente para um dos dois grupos com um método de randomização bloqueado com base em um tamanho de bloco de 4.

Cegueira do avaliador e do paciente: obviamente, o médico que administrará o r-TMS ou a estimulação SHAM não estará cego para a randomização. No entanto, para garantir uma avaliação duplo-cega, serão realizadas avaliações pré-tratamento antes da randomização. Um avaliador que não conhece o grupo de randomização do paciente conduzirá avaliações pós-tratamento e de acompanhamento. Além disso, o protocolo de varredura visual será administrado por terapeutas que desconhecem a randomização do paciente e os próprios pacientes serão instruídos a não revelar nenhuma informação sobre o tratamento de estimulação cerebral recebido.

Formulário de relato de caso e monitoramento de dados Formulários de relato de caso (CRF) específicos para cada teste nas avaliações já estão disponíveis e serão utilizados. Durante o tratamento o médico responsável notificará qualquer evento adverso no tratamento-CRF. Todas as informações e resultados serão prontamente relatados no banco de dados eletrônico. Um pesquisador será responsável pelo banco de dados eletrônico, análise dos dados e elaborará o prontuário único ao final de todos os procedimentos.

Maximização da confiabilidade entre avaliadores dos métodos de avaliação e tratamento

A fim de minimizar vieses decorrentes de erros de medição entre avaliadores, as seguintes intervenções ocorrerão durante o estágio inicial:

1. Avaliação colegial de pacientes voluntários pelos vários avaliadores e terapeutas, a fim de padronizar as modalidades de administração e resolver discrepâncias entre pontuação e procedimentos de tratamento.
2. Desenvolvimento posterior de um "manual de avaliação" e de um "manual de tratamento" contendo todas as informações necessárias aos procedimentos de administração e pontuação.

Casos de perda de seguimento Em caso de perda de seguimento, serão consideradas as informações disponíveis até o momento. Se o participante for perdido no acompanhamento, será analisado com base no princípio da "intenção de tratar". Finalmente, o motivo da saída do estudo será relatado para cada participante perdido no acompanhamento.

Tamanho da amostra

O tamanho da amostra foi calculado usando a seguinte fórmula:

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? dl=0

O tamanho da amostra resultante da fórmula calculada para o BIT é 25,2. Consequentemente, o mínimo suficiente simples para atingir o objetivo primário é, assumindo aproximadamente 10% dos indivíduos perdidos no acompanhamento, 60 indivíduos (grupo 30 X) recrutados em um período de três anos.

Análise de dados Para avaliar os sintomas cognitivos de LHSN nos dois grupos (resultado primário), serão analisadas diferenças no BIT, entre as fases pré-tratamento (T0), pós-tratamento (T1) e acompanhamento (T2). para ambos os grupos de pacientes (grupo r-TMS + CCT e grupo SHAM + CCT). Para tanto, serão realizadas análises de covariância para a escala BIT utilizando um ANCOVA de modelo misto com delineamento 2X3, onde o fator "entre" é representado pelo grupo de randomização (r-TMS + CCT, SHAM + CCT) e o O fator "dentro" é representado pelo tempo de avaliação (T0, T1, T2). Sempre que necessário, a correção Greenhouse-Geiser será aplicada e os valores de p corrigidos serão relatados. Na ANCOVA será feito um ajuste para os valores pré-tratamento e outros possíveis fatores de confusão como idade, sexo e escolaridade dos participantes. Além dos valores de p, os tamanhos de efeito serão fornecidos para avaliar o tamanho do efeito do tratamento. Análises semelhantes serão realizadas também para os resultados secundários em medidas clínicas e psicofisiológicas. A análise dos dados será realizada em Matlab (The Mathworks Inc.) e SPSS (versão 13).