Gentagen transkraniel magnetisk stimulering i rumlig opmærksomhed efter slagtilfælde (r-TMS)

BAGGRUND: En hyppig og invaliderende funktionsnedsættelse hos personer, der har fået erhvervet hjerneskade efter slagtilfælde, er venstre hemispatial neglekt (LHSN). LHSN er et rumligt opmærksomt syndrom karakteriseret ved en nedsat evne til at deltage i, opfatte og bevidst repræsentere det venstre kontralæsionelle rum, i fravær af et primært sensorisk underskud. Almindeligvis skyldes LHSN en læsion på højre inferior parietal cortex og/eller på de højre fronto-parietale områder. Ydermere er LHSN ved slagtilfælde ofte forbundet med en blanding af opmærksomhed og motoriske underskud, hvilket fører til komplekse kognitive og adfærdsmæssige billeder, som endda kan forstyrre administrationen af ​​standard kognitive behandlinger for LHSN. Flere undersøgelser har dog allerede vist effektiviteten af ​​rehabiliteringsbehandlinger på patienter med LHSN, hvad angår reduktion af handicap, ved hjælp af forskellige rehabiliteringsteknikker og vurderingstest. Rehabiliteringsteknikkerne kan skelnes i overensstemmelse med de anvendte værktøjer i: kognitive behandlinger (dvs. visuel scanningstræning) og ikke-invasive hjernestimuleringsmetoder (dvs. r-TMS). Konventionelle kognitive behandlinger (CCT) for LHSN involverer forskellige typer øvelser, der har til formål at reducere opmærksomhedsbias for det ipsilesionale rum og/eller fremme bevidstheden om kontralesionalt rum ved en kontinuerlig træning af patientens rumlige udforskningsevner. I stedet er TMS en ikke-invasiv metode til at modulere excitabilitet af hjernebarken. Frekvensen af ​​TMS-puls bestemmer typen af ​​modulering på hjernebarken (dvs. inhiberende <1 Hz; excitatorisk > 5 Hz). Det mest anvendte TMS-paradigme til rehabilitering af LHSN er r-TMS (repetitive transcranial magnetic stimulation), og det er baseret på modellen for den inter-hemisfæriske konkurrence. Ifølge modellen er de cerebrale områder, der er ansvarlige for rumlig orientering, kontralaterale til det ledsagede hemifelt (dvs. de venstre cerebrale områder er ansvarlige for den rumlige orientering mod højre hemifelt) og udøver en reciprok inter-hemisfærisk hæmning. Venstre og højre fronto-parietale cortex er en del af et intra-hemisfærisk netværk, som sammen med en parietal inter-hemisfærisk vej, styrer den rumlige orientering. Især en læsion på højre parietal cortex forårsager desinhibering af venstre parietal cortex og derfor en patologisk overaktivering af sidstnævnte.

Ifølge modellen hæmmer denne venstre overaktivering den højre kontralaterale neurale aktivitet, som en forøgelse af den sunde hemisfærehæmningsaktivitet på den beskadigede halvkugle. Af disse grunde bestemmes i LHSN en patologisk orientering eller patologisk opmærksomhedsbias mod højre hemifelt efter højre slagtilfælde. Ofte sigtede r-TMS-behandlingerne mod at genbalancere den inter-hemisfæriske konkurrence gennem en stimulering af den parietal-parietale vej, især at hæmme de intakte områder af venstre parietal cortex. Resultaterne viste signifikante forbedringer efter behandlingen i flere neuropsykologiske og adfærdsmæssige tests. Især viste en nylig undersøgelse, hvordan lavfrekvent r-TMS på de intakte kontralesionale parietale områder reducerede de kliniske symptomer på LHSN efter 10 behandlingssessioner. Forbedringer var stabile 15 dage efter behandlingen.

På trods af evidens for effekt af enkeltbehandling på kognitive symptomer på LHSN er mange forfattere enige om, at brugen af ​​forskellige rehabiliteringsteknikker på den samme patient er nyttige til at generalisere klinisk forbedring og har et større potentiale til at reducere langsigtet globalt handicap. Men i litteraturen testede kun få undersøgelser effekter af kombinerede interventioner på LHSN. Her sigter vi på at vurdere effektiviteten af ​​en ny rehabiliteringsprotokol, baseret på r-TMS i kombination med en CCT, baseret på visuel scanningstræning AIMS

At sammenligne effektiviteten af ​​en kombineret r-TMS- og CCT-intervention, der sigter mod at reducere kognitive symptomer på LHSN, i en prøve af patienter med højre slagtilfælde med LHSN inden for rammerne af en RCT.

At evaluere den langsigtede effekt af interventionen At evaluere effekten af ​​interventionen på andre kliniske mål (aktivitet i dagligdagen, opmærksomme og motoriske funktioner) og på psykofysiologiske indekser.

METODER: Multicenter, Randomized Controller Trial, med blinde vurderinger på pre-test, post-test og på 3 måneders opfølgning.

POPULATION: Højre apopleksipatienter med klinisk evidens for LHSN INTERVENTION: Hæmmende lavfrekvent r-TMS på den intakte venstre parietale cortex kombineret med en konventionel kognitiv behandling (visuel scanningstræning) i 2 uger. Tværfaglig vurdering med kliniske og psykofysiologiske indekser.

KONTROL: SHAM-gruppe med placebo r-TMS-stimulering kombineret med visuel scanningstræning i 2 uger. Tværfaglig vurdering med kliniske og psykofysiologiske indekser.

RESULTATER:

Det primære resultat er repræsenteret af en specifik vurdering af kognitive symptomer i LHSN med Behavioural Inattention Test (BIT)

De sekundære resultater vil overveje indvirkningen af ​​interventionen på andre kliniske og psykofysiologiske indekser. Vi vil især teste:

Aktivitet i dagligdagen og hverdagens uafhængighed, opmærksomme funktioner og motorisk selvstændighed.

Et psykofysiologisk indeks baseret på Visual-Evoked Potentials

(VEP'er). Vi vil især fokusere på N1-komponenten, en posterior negativitet, som er ændret med hensyn til latens og amplitude i LHSN-populationen. For at studere virkningerne af r-TMS i den inter-hemisfæriske parietale vej, vil vi udtrække indekser for inter-hemisfærisk transmissionstid (IHTT) på N1-latensen og af rumlig opmærksomhedsbias på N1-amplitude.

FORVENTEDE RESULTATER: I interventionen og i kontrolgrupperne forventer vi en signifikant forbedring af de kliniske (kognitive, dagligdags aktivitet, opmærksomme og motoriske funktioner) og psykofysiologiske indeks, fordi begge grupper vil blive behandlet med en effektiv rehabiliteringsprotokol (visuel scanning). uddannelse).

Men i modsætning til standardmetoderne til rehabilitering tillader de nye teknikker til magnetisk stimulering, såsom r-TMS, udførelsen af ​​en kognitiv opgave gennem præ-empowerment af et specifikt netværk eller neuronalt kredsløb. Denne effekt kunne lette erfaringsbaseret læring under kognitiv træning, med et rigere og mere artikuleret neuralt miljø, samt selektivt stimuleret i henhold til de områder, der er mest involveret i læsionen. I tilfælde af LHSN vedrører mekanismen for empowerment de bevarede parietale områder og den inter-hemisfæriske forbindelse. Som en konsekvens heraf kunne r-TMS øge "responsiviteten" af de perilæsionelle områder og af den interhemisfæriske forbindelse under kognitiv træning, hvilket øger dens effektivitet med hensyn til SHAM-tilstanden. Derfor forventer vi en større forbedring af interventionsgruppen, fordi r-TMS kunne modulere reaktionsevnen af ​​den specifikke rumlige opmærksomhedsvej. Efter tre måneder forventes det en stabilisering af funktionsforbedringer.

Randomiseringsmetode For at sikre, at hver arm vil indeholde lige mange individer, vil berettigede forsøgspersoner blive tilfældigt tildelt en af ​​de to grupper med en blokeret randomiseringsmetode baseret på en blokstørrelse på 4.

Assessor og patientblindhed: Den læge, der vil administrere r-TMS eller SHAM-stimuleringen, vil naturligvis ikke være blind over for randomiseringen. For at sikre en dobbeltblind vurdering vil der dog blive foretaget forudgående vurderinger før randomisering. En bedømmer, der ikke kender til patientrandomiseringsgruppen, vil foretage efterbehandlings- og opfølgningsvurderinger. Den visuelle scanningsprotokol vil også blive administreret af terapeuter, der ikke er klar over patientrandomiseringen, og patienterne vil selv blive instrueret i ikke at afsløre nogen information om den modtagne hjernestimuleringsbehandling.

Caserapportformular og dataovervågning Specifikke caserapportformularer (CRF) for hver test i vurderingerne er allerede tilgængelige og vil blive brugt. Under behandlingen vil den ansvarlige læge rapportere enhver uønsket hændelse i behandlings-CRF. Alle oplysninger og resultater vil straks blive rapporteret i den elektroniske database. En forsker vil være ansvarlig for den elektroniske database, dataanalyser og udarbejder den enkelte patientjournal ved afslutningen af ​​alle procedurer.

Maksimering af interbedømmers pålidelighed af vurderings- og behandlingsmetoder

For at minimere skævheder hidrørende fra inter-rater målefejl, vil følgende indgreb finde sted under opstartsfasen:

1. Kollegial vurdering af frivillige patienter af de forskellige bedømmere og terapeuter med henblik på at standardisere administrationsformerne og løse uoverensstemmelser mellem scoring og behandlingsprocedurer.
2. Efterfølgende udvikling af en "vurderingsmanual" og af en "behandlingsmanual" indeholdende alle nødvendige oplysninger til administration og scoringsprocedurer.

Sager tabt ved opfølgning I tilfælde af tabt til opfølgning vil den information, der er tilgængelig indtil da, blive taget i betragtning. Hvis deltager mistes ved opfølgning, vil det blive analyseret ud fra "intention to treat"-princippet. Til sidst vil årsagen til at forlade undersøgelsen blive rapporteret for hver deltager, der mistes ved opfølgningen.

Prøvestørrelse

Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af følgende formel:

https://www.dropbox.com/s/y56umrt7z93en1w/Simple%20size%20formula.docx? dl=0

Prøvestørrelsen som følge af formlen beregnet for BIT er 25,2. Følgelig er det minimum, der er tilstrækkeligt enkelt til at nå det primære mål, forudsat at ca. 10 % af forsøgspersonerne mistes til opfølgning, 60 forsøgspersoner (30 X gruppe) rekrutteret over en treårig periode.

Dataanalyser For at evaluere kognitive symptomer på LHSN i de to grupper (primært resultat), vil forskelle i BIT blive analyseret mellem forbehandlings- (T0), efterbehandlings- (T1) og opfølgende (T2) faser for begge grupper af patienter (r-TMS + CCT gruppe og SHAM + CCT gruppe). Til dette formål vil der blive udført analyser af kovarians for BIT-skalaen ved hjælp af en blandet model ANCOVA med et 2X3 design, hvor "mellem" faktoren er repræsenteret af randomiseringsgruppen (r-TMS + CCT, SHAM + CCT) og "inden for" faktor repræsenteres af vurderingstiden (T0, T1, T2). Når det er nødvendigt, vil Greenhouse-Geiser korrektion blive anvendt, og korrigerede p-værdier vil blive rapporteret. I ANCOVA vil der blive foretaget en justering for førbehandlingsværdierne og andre mulige forstyrrende faktorer såsom alder, køn og uddannelse af deltagerne. Udover p-værdier vil der blive oplyst effektstørrelser for at vurdere størrelsen af ​​behandlingseffekten. Lignende analyser vil også blive udført for de sekundære resultater på kliniske og psykofysiologiske mål. Dataanalyse vil blive udført ved hjælp af Matlab (The Mathworks Inc.) og SPSS (version 13).