カンボジアにおける結核の検出のための地域社会での積極的な症例発見戦略の効果

結核 (TB) は、世界中で罹患率と死亡率の主要な感染原因であり、2017 年には 1,000 万人が新たに発症し、160 万人が死亡しています。 病気の負担は低所得国と中所得国に不釣り合いに集中しており、結核による死亡の 95% 以上がこれらの地域に起因しています。 2016 年の新たな結核患者数は 1,000 万人と推定され、40% 近くが未診断のままでした。 医療へのアクセスが限られていること、治療費が高いこと、結核に対する社会的不名誉が、発見の遅れと治療の普及率の低さの一因となっています。 劣悪な生活環境や過密状態などの他のリスク要因が結核の感染をさらに永続させ、社会的および経済的不安につながりました。 カンボジアは結核の負担が世界で最も高い国の 1 つであり、2017 年の人口 100,000 人あたりの活動性結核の推定発生率は 326 (95% CI: 224-447) です。 何年にもわたって、カンボジアの結核対策プログラムは、献身的なパートナーと、草の根、国内、および国際レベルでの集中的な取り組みによって可能になった重要なマイルストーンを達成してきました。 2016 年の結核罹患率は 2000 年の約半分になり、結核死亡率も同様の低下が見られました。 さらに、この国は結核との闘いにおいて顕著な進歩を遂げており、治療成功率は 94% であり、これは 30 の高結核蔓延国の中で最も高い国の 1 つです。

ただし、成功は、診断されていない症例のかなりの割合によって妨げられています。 世界的には、2017 年に結核患者の 36% が未診断であると推定されており、カンボジアでも同様の割合が観察されています。 従来、結核患者が医療施設を訪れた際に、結核症例が捕捉され、受動的に通知されていました。 近年、結核症例の通知を増やすためのより積極的な戦略、すなわち能動的症例発見 (ACF) が勢いを増し、効果的であると報告されています。 受動的症例発見 (PCF) と並んで、ACF 戦略は、結核患者に効果的に到達するために、カンボジアを含む流行の影響を受けた国で採用されています。 それにもかかわらず、症例検出を改善するための努力が増しているにもかかわらず、限られたリソース、地理的障壁、および社会的不名誉のために、結核症例の発見は依然として大きな課題です。 現在のアプローチは、熟練した医療従事者と地域の保健ボランティアだけに頼って結核患者を見つけています。 その有用性と持続可能性は、長期的にはまだ十分に実証されていません。

経験的に、雪だるま式アプローチ (種と募集のメカニズム) は、その実用的な実現可能性により、カンボジアを含む多くの国で HIV のリスクにさらされている集団などの隠れた集団に到達するために広く受け入れられています。 コミュニティベースのピア主導の戦略は、世界中の HIV 対応に固有の要素であり、成功例が報告されています。 しかし、結核症例の通知を改善する上で、スノーボール モデルを使用した ACF の実現可能性と有効性についてはほとんど知られていません。 しかし、HIV と TB 集団の同様の到達困難な性質を考えると、それは探求する価値のある概念です。 KHANA、国立結核ハンセン病センター (CENAT)、およびカンボジア結核対策協会 (CATA) と協力して、このプロジェクトは、地域社会での結核症例の通知の増加におけるさまざまな ACF 戦略の有効性とその影響を調査しようとしています。治療成績について。 このプロジェクトは、結核を終わらせる世界的な計画と一致しています。 カンボジアにおける結核対策のための持続可能でエビデンスに基づいた解決策を知らせることにより、グローバルファンドの戦略 2017-2022 に貢献します。

カンボジアの8つの運用地区で、ACFをシードアンドリクルートモデル、他のACFアプローチ、およびPCFアプローチと比較する4つのアームを使用したクラスターランダム化比較試験を実施します。 プロジェクトは2年間にわたって実施されます。 KHANA によるシード アンド リクルート モデルによる ACF、CENAT による世帯および近隣の連絡先を対象とした ACF、CATA によるモバイル スクリーニング ユニットを使用した高齢者人口を対象とした ACF は介入群で実施され、PCF は対照群で実施されます。 これらの症例発見戦略はカンボジアで試験的に実施されており、カンボジアの国家結核プログラムによって承認されています。 この研究では、現在十分なサービスを受けていない運用地区を無作為化します (少なくとも実施日から過去 6 か月間、積極的な介入なしで)。 介入は、それぞれのパートナー組織によって考案されたプロトコルに従って実行されます。

この調査の目的は、1) 結核症例の通知を増やすためのシード・アンド・リクルート・モデルを使用した ACF 戦略の有効性を評価することです (症例通知率、追加性、各アームの利回りをそれぞれの過去のベースラインと比較し、 2) 結核治療の結果に対する ACF 戦略の効果を確立する、3) 1 人の結核症例を検出するためにスクリーニングに必要な数と、さまざまな ACF 戦略の費用対効果 (通知された結核症例あたりの費用) を評価する。