Wpływ wspólnotowych strategii znajdowania aktywnych przypadków w celu wykrycia gruźlicy w Kambodży

Gruźlica (TB) jest główną zakaźną przyczyną zachorowalności i śmiertelności na całym świecie, odpowiadając za 10 milionów nowych przypadków i 1,6 miliona zgonów w 2017 roku. Obciążenie chorobami jest nieproporcjonalnie skoncentrowane w krajach o niskich i średnich dochodach, gdzie ponad 95% zgonów spowodowanych gruźlicą przypada na te regiony. W 2016 roku liczbę nowych zachorowań na gruźlicę oszacowano na 10 mln, z czego blisko 40% pozostało nierozpoznanych. Ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej, wysokie koszty leczenia i społeczna stygmatyzacja gruźlicy przyczyniły się do opóźnionego wykrycia i słabego leczenia. Inne czynniki ryzyka, takie jak złe warunki życia i przeludnienie, dodatkowo utrwalały przenoszenie gruźlicy, co z kolei prowadzi do braku bezpieczeństwa społecznego i ekonomicznego. Kambodża jest jednym z krajów o największym na świecie obciążeniu gruźlicą, z szacunkową częstością występowania czynnej gruźlicy na poziomie 326 (95% CI: 224-447) na 100 000 mieszkańców w 2017 r. Przez lata programy zwalczania gruźlicy w Kambodży osiągnęły znaczące kamienie milowe, które były możliwe dzięki zaangażowanym partnerom i ukierunkowanym wysiłkom na poziomie lokalnym, krajowym i międzynarodowym. W 2016 r. zapadalność na gruźlicę była o około połowę niższa niż w 2000 r., podobnie spadek śmiertelności z powodu gruźlicy. Ponadto kraj ten poczynił znaczące postępy w walce z gruźlicą, osiągając wskaźnik skuteczności leczenia na poziomie 94%, który jest jednym z najwyższych wśród 30 krajów o wysokim obciążeniu gruźlicą.

Na przeszkodzie sukcesom stoi jednak znaczny odsetek niezdiagnozowanych przypadków. Szacuje się, że na całym świecie 36% przypadków gruźlicy było niezdiagnozowanych w 2017 r., a podobny odsetek obserwuje się w Kambodży. Tradycyjnie przypadki gruźlicy są rejestrowane i biernie powiadamiane, gdy osoby chore na gruźlicę zgłaszają się do placówki służby zdrowia. W ostatnich latach bardziej proaktywna strategia mająca na celu zwiększenie zgłaszania przypadków gruźlicy, a mianowicie aktywne wykrywanie przypadków (ACF), zyskała na popularności i została uznana za skuteczną. Oprócz pasywnego wyszukiwania przypadków (PCF), strategia ACF została przyjęta przez kraje dotknięte epidemią, w tym Kambodżę, aby skutecznie docierać do osób z gruźlicą. Niemniej jednak, pomimo wzmożonych wysiłków na rzecz poprawy wykrywania przypadków, wykrywanie przypadków gruźlicy pozostaje wielkim wyzwaniem ze względu na ograniczone zasoby, bariery geograficzne i piętno społeczne. Obecne podejście opiera się wyłącznie na wykwalifikowanych pracownikach służby zdrowia i wolontariuszach zajmujących się zdrowiem społeczności, aby znaleźć przypadki gruźlicy. Jego użyteczność i trwałość w dłuższej perspektywie nie zostały jeszcze zasadniczo wykazane.

Z empirycznego punktu widzenia podejście kuli śnieżnej (mechanizm nasion i rekrutacji) zostało powszechnie zaakceptowane w celu dotarcia do ukrytych populacji, takich jak populacje zagrożone wirusem HIV w wielu krajach, w tym w Kambodży, ze względu na jego praktyczną wykonalność. Oparta na społeczności strategia prowadzona przez rówieśników jako taka była nieodłącznym elementem odpowiedzi na HIV na całym świecie i odnotowano sukcesy. Jednak niewiele wiadomo na temat wykonalności i skuteczności ACF z modelem kuli śnieżnej w poprawie powiadamiania o przypadkach gruźlicy. Jednak biorąc pod uwagę porównywalny trudno dostępny charakter populacji HIV i gruźlicy, jest to koncepcja warta zbadania. We współpracy z KHANA, Narodowym Centrum Kontroli Gruźlicy i Trądu (CENAT) oraz Cambodia Anti-Tuberculosis Association (CATA), projekt ten ma na celu zbadanie skuteczności różnych strategii ACF w zwiększaniu zgłaszania przypadków gruźlicy w społeczności i ich wpływ na wynik leczenia. Ten projekt jest zgodny z globalnym planem wyeliminowania gruźlicy. oraz strategię Globalnego Funduszu na lata 2017-2022 poprzez informowanie o zrównoważonych i opartych na dowodach rozwiązaniach w zakresie zwalczania gruźlicy w Kambodży.

Przeprowadzimy randomizowaną, kontrolowaną próbę klastrową z czterema ramionami, porównując ACF z modelem nasion i rekrutacji, innymi podejściami ACF i podejściem PCF w ośmiu dystryktach operacyjnych w Kambodży. Projekt będzie realizowany przez dwa lata. ACF z modelem seed-and-recruit autorstwa KHANA, ACF ukierunkowany na kontakty domowe i sąsiedzkie przez CENAT, ACF skierowany do starszej populacji za pomocą mobilnych jednostek przesiewowych przez CATA zostanie wdrożony w ramionach interwencyjnych, a PCF zostanie wdrożony w ramieniu kontrolnym. Te strategie wyszukiwania przypadków były pilotowane w Kambodży i są wspierane przez krajowy program gruźlicy w Kambodży. Badanie to dokona randomizacji dystryktów operacyjnych obecnie niedostatecznie obsługiwanych (bez aktywnej interwencji, co najmniej w ciągu ostatnich sześciu miesięcy od daty wdrożenia). Interwencje będą przeprowadzane zgodnie z protokołem opracowanym odpowiednio przez organizacje partnerskie.

Niniejsze badanie ma na celu 1) ocenę skuteczności strategii ACF przy użyciu modelu „seed-and-recruit” w celu zwiększenia zgłaszania przypadków gruźlicy (wskaźnik zgłaszania przypadków, dodatkowość, porównanie wydajności w każdym ramieniu z odpowiednimi historycznymi wartościami bazowymi i skumulowaną wydajnością w ciągu okres wdrażania) w Kambodży, 2) ustalenie wpływu strategii ACF na wyniki leczenia gruźlicy, 3) oszacowanie liczby potrzebnych do badań przesiewowych w celu wykrycia jednego przypadku gruźlicy oraz opłacalności (koszty na zgłoszony przypadek gruźlicy) różnych strategii ACF.