Effect van Community Active Case Finding-strategieën voor de detectie van tuberculose in Cambodja

Tuberculose (tbc) is wereldwijd een belangrijke infectieuze oorzaak van morbiditeit en mortaliteit, goed voor 10 miljoen nieuwe gevallen en 1,6 miljoen sterfgevallen in 2017. De ziektelast is onevenredig geconcentreerd in lage- en middeninkomenslanden, waar meer dan 95% van de tbc-sterfgevallen door deze regio's wordt veroorzaakt. In 2016 werd het aantal nieuwe tbc-gevallen geschat op 10 miljoen, en bijna 40% bleef ongediagnosticeerd. Beperkte toegang tot gezondheidszorg, hoge behandelingskosten en het sociale stigma van tuberculose droegen bij aan een vertraagde opsporing en slechte behandeling. Andere risicofactoren, zoals slechte levensomstandigheden en overbevolking, bestendigden de overdracht van tbc, wat op zijn beurt leidt tot sociale en economische onzekerheid. Cambodja is een van de landen met 's werelds hoogste tbc-last, met een geschatte incidentie van actieve tbc van 326 (95% BI: 224-447) per 100.000 inwoners in 2017. Door de jaren heen hebben de tbc-bestrijdingsprogramma's in Cambodja belangrijke mijlpalen bereikt, mogelijk gemaakt door toegewijde partners en gerichte inspanningen op lokaal, nationaal en internationaal niveau. In 2016 was de tbc-incidentie ongeveer de helft van die in het jaar 2000, en een vergelijkbare daling werd waargenomen in het tbc-sterftecijfer. Bovendien heeft het land opmerkelijke vooruitgang geboekt in de strijd tegen tbc door een behandelingssuccespercentage van 94% te behalen, een van de hoogste van de 30 landen met een hoge tbc-last.

De successen worden echter belemmerd door een aanzienlijk deel van de niet-gediagnosticeerde gevallen. Wereldwijd werd geschat dat 36% van de tbc-gevallen in 2017 niet werd gediagnosticeerd, en een vergelijkbaar percentage wordt waargenomen in Cambodja. Traditioneel worden tbc-gevallen geregistreerd en passief op de hoogte gebracht wanneer mensen met tbc zich bij een gezondheidsinstelling melden. In de afgelopen jaren heeft een meer proactieve strategie om de melding van tbc-gevallen te vergroten, namelijk Active Case Finding (ACF), aan populariteit gewonnen en is naar verluidt effectief. Naast passive case finding (PCF) is de ACF-strategie overgenomen door landen die getroffen zijn door de epidemie, waaronder Cambodja, om mensen met tbc effectief te bereiken. Desalniettemin blijft het opsporen van tbc-gevallen, ondanks toegenomen inspanningen om de opsporing van gevallen te verbeteren, een grote uitdaging vanwege beperkte middelen, geografische barrières en sociaal stigma. De huidige benaderingen vertrouwen uitsluitend op geschoolde gezondheidswerkers en gezondheidsvrijwilligers in de gemeenschap om tbc-gevallen op te sporen. Het nut en de duurzaamheid ervan op de lange termijn moeten nog substantieel worden aangetoond.

Empirisch gezien is een sneeuwbalbenadering (seed-and-recruit-mechanisme) algemeen aanvaard om verborgen populaties te bereiken, zoals populaties die risico lopen op hiv in veel landen, waaronder Cambodja, vanwege de praktische haalbaarheid ervan. Een op de gemeenschap gebaseerde, door collega's geleide strategie als zodanig is een inherent onderdeel geweest van de hiv-respons wereldwijd, en er zijn successen gemeld. Er is echter weinig bekend over de haalbaarheid en effectiviteit van ACF met het sneeuwbalmodel bij het verbeteren van de melding van tbc-gevallen. Gezien de vergelijkbare moeilijk bereikbare aard van hiv- en tbc-populaties, is het echter een concept dat het onderzoeken waard is. In samenwerking met KHANA, het National Center for Tuberculosis and Leprosy Control (CENAT) en de Cambodia Anti-Tuberculosis Association (CATA), probeert dit project de effectiviteit te onderzoeken van verschillende ACF-strategieën bij het verhogen van de melding van tbc-gevallen in de gemeenschap en de impact ervan op behandelresultaat. Dit project is in overeenstemming met het wereldwijde plan om een ​​einde te maken aan tbc. en de strategie 2017-2022 van het Wereldfonds door duurzame en evidence-based oplossingen te bieden voor tbc-bestrijding in Cambodja.

We zullen een clustergerandomiseerde gecontroleerde studie uitvoeren met vier armen waarin ACF wordt vergeleken met het seed-and-recruit-model, andere ACF-benaderingen en PCF-benadering in acht operationele districten in Cambodja. Het project zal over twee jaar worden uitgevoerd. ACF met het seed-and-recruit-model van KHANA, ACF gericht op huishoudens en buurtcontacten door CENAT, ACF gericht op ouderen met behulp van mobiele screeningseenheden door CATA zullen worden geïmplementeerd in de interventiearmen en PCF zal worden geïmplementeerd in de controlearm. Deze strategieën voor het vinden van gevallen zijn getest in Cambodja en worden onderschreven door het nationale tbc-programma in Cambodja. Deze studie zal de momenteel achtergestelde operationele districten randomiseren (zonder actieve tussenkomst, tenminste in de afgelopen zes maanden vanaf de implementatiedatum). De interventies worden uitgevoerd volgens het protocol dat is opgesteld door de respectievelijke partnerorganisaties.

Deze studie heeft tot doel 1) de effectiviteit te evalueren van een ACF-strategie met behulp van een seed-and-recruit-model voor het verhogen van de melding van tbc-gevallen (meldingspercentage, additionaliteit, vergelijking van de opbrengst in elke arm met zijn respectieve historische basislijn en de cumulatieve opbrengst over de uitvoeringsperiode) in Cambodja, 2) het effect vaststellen van ACF-strategieën op de resultaten van tbc-behandelingen, 3) evalueren hoeveel er nodig is om te screenen om één tbc-geval op te sporen en de kosteneffectiviteit (kosten per gemeld tbc-geval) van verschillende ACF-strategieën.