心房細動のアブレーションを受ける患者における肺静脈隔離術と肺静脈隔離術 + OPTIMA アブレーションの比較 (OPTIMA)

背景: 心房細動 (AF) は、最も一般的に遭遇する臨床的不整脈です。 AF から生じる症状は一般的であり、動悸、疲労、労作不耐性、狭心症などがあります。 症状の軽減は、心房細動に対する薬物療法やカテーテルアブレーションなどのリズムコントロール戦略によって達成されます。 カテーテルアブレーションは薬物療法よりも効果的であり、薬物療法が無効または耐えられない患者のリズムコントロールに好まれる方法であり、第一選択療法としてますます使用されています。 ただし、カテーテル アブレーション後の AF コントロールの成功率は不完全であり、AF 再発率は 1 年で 30 ～ 50% です。 現在、カテーテルアブレーションは、肺静脈 (PV) 口の電気的絶縁 (PV 絶縁; PVI) にほぼ独占的に焦点を当てており、大多数の患者で AF を開始する PV の異所性病巣からの誘発活動を排除しています。 心房細動アブレーションを受ける患者、特に心房細動が持続する患者の転帰を改善するために、多くの戦略が開発されてきました。 残念ながら、大規模な前向き無作為化試験 (STAR-AF II、NEJM 2015 を含む) では、PVI 単独と比較して AF アブレーションの結果を改善するための補助アブレーション技術の失敗が実証されています。 合理的な結果を提供するための PVI および補助アブレーション技術の失敗は、心房に線維症を発症する持続性 AF (PsAF) の患者で悪化します。 これらの患者は、持続性心房細動の患者に見られるものより明らかに悪い心房細動アブレーションの結果を持っています。 研究者は最近、後期ガドリニウム増強心臓 MRI (LGE-CMR) および心臓の電気的機能のシミュレーションからの非侵襲的な患者固有の解剖学的および組織データに基づいて、線維性リモデリングを伴う患者の持続性心房細動に対するパーソナライズされたアブレーションターゲット。 これらのターゲットは、オフラインの事前手順で決定され、患者の治療を導くために使用されます。 この技術は、線維症の持続性心房細動患者において処置を正確かつ効果的にし、アブレーションを繰り返す必要をなくし、心房細動からの長期的な自由を提供することを目的としています。

仮説: 持続性心房細動の治療のためにアブレーションを受けている患者では、OPTIMA アプローチを使用し、心房細動のアブレーション中に PV アイソレーションを実行すると、PV アイソレーションのみを実行する場合と比較して転帰が改善されます。

重要性: 米国疾病管理センターは、270 万から 610 万人が心房細動に苦しんでいると推定しており、人口の高齢化に伴いこの数は増加すると予想しています。 心房細動のアブレーションは増加する率で実施され、特定の集団（例えば、発作性心房細動の患者）では中程度の効果があります。 しかし、最適な患者であっても、明らかに成功した PV 分離後の AF 再発率は高い (2017 年 Heart Rhythm Society (HRS) の AF アブレーションに関するコンセンサス声明)。 AFアブレーションの転帰を改善するための戦略は、患者の健康状態の改善（症状の排除）、患者のリスクの低下（再アブレーション処置を受ける患者数の減少）、および医療費による経済的負担の軽減（AFのアブレーション後の治療を含む）の削減につながるはずです。アブレーション手順をやり直します）。 さらに、持続性心房細動患者における線維性リモデリングの不整脈誘発性傾向の実証は、心房細動の開始と永続化の根底にある基本的なメカニズムに関する研究者の集合的理解に追加されます。

目的: この研究の目的は、持続性心房細動および線維症患者の最適なアブレーション ターゲットを決定するための OPTIMA アプローチの有効性をテストし、PVI と組み合わせて、線維性基質内の AF 持続源の除去を実証することです。 AF アブレーション中は、標準的な PVI のみを受けた患者と比較して、1 年での AF のない生存率が向上します。

研究手順

この研究は、症候性持続性心房細動の治療のために標準的な PV 分離または PVI + OPTIMA アブレーションを受けている患者の前向き無作為化単盲検研究です。 症候性持続性心房細動のアブレーションを紹介された患者は、登録を考慮されます。 患者は、アブレーション（ルーチンケア）の6か月前に心エコー検査によって心臓機能と解剖学的構造を評価されます。 患者は、アブレーション前の心房細動負荷を定量化するために、Ziopatch を使用したベースライン リズム評価を受けます。 すべての患者は、心房の解剖学的構造を描写するために、処置前のLGE-CMRを受けます（ルーチンケア）。 MRIスキャンは洞調律で取得されます。患者が心房細動の場合は、MRI の前に除細動を行います。 すべての患者は、標準的な臨床ガイドラインに従って抗凝固療法を受けます。 CHADS VASc スコアが 2 以上の患者は、処置前後の期間に全身的に抗凝固療法を受けます。 そうでなければ長期の全身抗凝固療法を必要としない患者は、処置前後の間隔で抗凝固療法を受けます（アブレーション後の最低2か月の全身抗凝固療法）。 最後に、MRI取得を容易にするために除細動を受ける患者は、除細動の前に少なくとも3週間全身抗凝固療法を受け、および/または除細動の前に経食道心エコー検査（TEE）を実施します。 CMR 取得後、患者は PVI 対 PVI+OPTIMA アブレーションに無作為に割り付けられます。 CHADS VASC スコアに関係なく、少なくとも 3 週間、洞調律および中断のない抗凝固療法を受けている患者には、術前 TEE は必要ありません。 心房細動または中断のない抗凝固療法を受けていない患者は、CHADS VASCスコアとは関係なく、処置前のTEEを受けます。 すべての患者は、PVI（ルーチンケア）によるAFアブレーションを受けます。 手順の開始時に、左心房 (LA) の電気解剖学的マッピングを実行して、臨床的アブレーションを容易にします。通常、LA では 1000 のデータポイントがキャプチャされます。 PVIはすべての患者で実施されます。 PVI+OPTIMA アームでは、術前モデリングによって標的として特定された部位は、その後アブレーションの対象となります (ルーチンのアブレーション手順中の研究手順)。 他の心房ターゲット (ライン、複雑な分割電位図) の追加のアブレーションは、両腕では推奨されませんが、最終的にそのような領域をターゲットにすることは、オペレーターの裁量に任されます。 両方のアームで、PV アイソレーションは入口ブロックによって評価されます。 OPTIMA 病変は、すべての局所電位図 (EGM) の最低 50 パーセントの減少と、ターゲット アブレーション部位での高出力ペーシングによる非捕捉の両方によって評価されます。 オペレーターは、重要な構造や患者の血行動態の状態を回避することを含むがこれらに限定されない安全上の理由から、特定の OPTIMA ターゲットを切除しない裁​​量があります。 オペレーターは、すべての OPTIMA ターゲットを切除しない理由を症例報告フォームに記録します。 患者は、アブレーション後の治癒段階（3分）の間、抗不整脈薬で維持され、治療する医師の裁量で薬の変更（中止、漸増、または薬の変更）が行われます。 すべての患者は、3、6、および12か月の訪問を含む標準的な方法（ルーチンケア）でのアブレーション後に臨床的に追跡され、各訪問でZioパッチを使用したAF負荷評価が行われます。

研究参加者に必要な研究期間と研究訪問の回数。

研究者は、この研究は登録に3年、臨床追跡調査に1年かかると予想しています。 患者の診察には、外来電気生理学 (EP) クリニックでの処置前の臨床評価とリズム評価 (zio パッチ) が含まれます。アブレーション前の週の心臓MRI;アブレーション手順自体。アブレーション後の病院での一晩のモニタリング。アブレーション後 3、6、および 12 か月での臨床評価。これには、各来院時の Ziopatch によるリズム評価が含まれます。 心房細動の臨床症状のある患者には、Ziopatch による追加のリズム評価が行われます。 注目すべきは、これらの出会いはすべて、心房細動アブレーションを受けている患者の現在の臨床診療の一部です。

該当する場合、試験を盲検化する、または盲検化しないことの正当性を含む、盲検化。

患者は、アブレーション戦略（PVIのみ対PVI + OPTIMAアブレーション）に対して盲検化されます。 患者がアブレーションを行っているため、オペレーターは必然的にアブレーション戦略を盲目にすることはできません。

リスク

研究のすべての患者は、付随するリスクを伴う標準的なPVIを受けます。 これらのリスクには、全身麻酔、脳卒中のリスク、心臓穿刺のリスク、食道損傷のリスク、その他の心臓損傷のリスク、および血管アクセスに関連するリスクが含まれます。 リエントラント ドライバー (RD) アブレーションに無作為に割り付けられた患者は、標準的な PVI を受けます (上記のリスクを伴います)。 アブレーション中、オペレーターは、病変送達のために追加の部位をターゲットにします。 これにより、処置時間、左心房の滞留時間、送達される病変の数、および放射線被曝の増加が増加すると予想されます。

研究者は、OPTIMA アブレーション (PVI に加えて) を受ける患者への追加のリスクは最小限になると予想しています。 典型的な PVI には、50 ～ 60 の部位での病変の送達が含まれます。 研究者の初期の経験では、患者は OPTIMA が標的とする線維性基質に 2 ～ 5 の AF ソースを持っています。 したがって、各患者の追加のアブレーションは、アブレーション病変セット全体の小さなコンポーネントである可能性があります。追加のリスクは、主にカテーテルの操作と左心房でのアブレーションの時間の関数です。 この追加時間は最小限になります。

放射線被曝 標準的なアブレーション処置を受ける患者は、蛍光透視法による放射線被曝が 0.700 rems であると推定されます。 オプティマ アブレーションを受けている患者は、さらに 0.14 レムの放射線にさらされると推定されます。

ECG パッチ モニターのリスク これまでの臨床試験では、Zio XT が全集団で十分に許容されることが示されています。 Zio パッチに関連するリスクには、Zio パッチを取り付けるために使用される粘着パッドに対する軽度の不快感および/またはアレルギー反応が含まれます。

パッチ モニターの結果を確認している間に、研究者が予期していなかった心拍リズムの異常を検出する可能性があります。 治験責任医師は患者に連絡し、結果について患者とその臨床心臓電気生理学者に通知します。 この偶発的な発見に反応して発生する可能性のあるケアの費用は、この調査研究ではカバーされません.

リスクを最小限に抑えるための措置。

現在、研究者は、放射線被ばくを最小限に抑えるための電気解剖学的マッピング システムの使用、心血管事故 (CVA) のリスクを最小限に抑えるための全身抗凝固療法の使用、血管合併症率を最小限に抑えるための超音波誘導血管アクセスの使用など、多くのリスク軽減戦略を採用しています。 これらの戦略はすべて、すべての研究参加者に採用されます。 さらに、研究中は以下のモニタリング手順に従う。

• データの品質は定期的に監視され、データの欠落、一貫性のないデータ、データの外れ値、潜在的なプロトコルの逸脱について毎月レビューされます。
• すべての有害事象およびプロトコルからの逸脱は、PI に通知されます。
• 研究に登録された患者へのリスクを最小限に抑えるために、すべての有害事象は毎月の心臓電気生理学合併症会議で議論されます。 この会議は、グローバル安全監視委員会として機能します。
• David Spragg MD、Ronal Berger MD、Hugh Calkins MD、Joseph Marine MD、足利博司 MD、PhD を含む、この研究に参加しているすべての主治医がこの会議に出席します。
• すべての有害事象は、デバイスとの関係、手順との関係、重症度、必要なその後の介入、および解決状況の観点から評価されます。

利点

AFアブレーションの転帰を改善するための戦略は、患者の健康状態の改善（症状の排除）、患者のリスクの低下（再アブレーション処置を受ける患者数の減少）、および医療費による経済的負担の軽減（AFのアブレーション後の治療を含む）の削減につながるはずです。アブレーション手順をやり直します）。 さらに、PsAF患者における線維性基質の不整脈形成傾向の排除の重要性の実証は、AFの開始と永続化の根底にある基本的なメカニズムの研究者の集合的理解に追加されます。