Сравнение изоляции легочной вены с изоляцией легочной вены + абляция OPTIMA у пациентов, перенесших абляцию по поводу фибрилляции предсердий (OPTIMA)

Актуальность: Мерцательная аритмия (ФП) является наиболее часто встречающейся клинической аритмией. Симптомы, возникающие при ФП, распространены и могут включать учащенное сердцебиение, утомляемость, непереносимость физической нагрузки и стенокардию. Облегчение симптомов достигается с помощью стратегий контроля ритма, включая медикаментозную терапию и катетерную абляцию при ФП. Катетерная абляция более эффективна, чем лекарственная терапия, является предпочтительным методом контроля ритма для пациентов, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной или непереносимой, и все чаще используется в качестве терапии первой линии. Однако показатели успешного контроля ФП после катетерной аблации несовершенны, частота рецидивов ФП составляет 30-50% в течение 1 года. В настоящее время катетерная абляция фокусируется почти исключительно на электрической изоляции устьев легочных вен (ЛВ) (изоляция ЛВ; ЛВ), чтобы устранить триггерную активность эктопических очагов в ЛВ, которые у подавляющего большинства пациентов инициируют ФП. Был разработан ряд стратегий для улучшения исходов у пациентов, перенесших аблацию ФП, особенно у пациентов с персистирующей ФП. К сожалению, крупные проспективные рандомизированные исследования (включая STAR-AF II, NEJM 2015) продемонстрировали неспособность вспомогательных методов аблации улучшить результаты аблации ФП по сравнению с одной лишь ИВЛ. Неспособность PVI и вспомогательных методов аблации обеспечить приемлемые результаты усугубляется у пациентов с персистирующей ФП (ПсФП), у которых развивается фиброз в предсердиях. У этих пациентов результаты аблации ФП явно хуже, чем у пациентов с персистирующей ФП. Исследователи недавно разработали методологию (названную OPTIMA, OPtimal Target Identification via Modeling of Arrhythmogenesis) для определения, основанного на неинвазивных анатомических и тканевых данных конкретного пациента из МРТ сердца с поздним усилением гадолиния (LGE-CMR) и моделирования электрической функции сердца, персонализированные цели аблации при персистирующей ФП у пациентов с фиброзным ремоделированием. Эти цели, которые определяются в автономном режиме перед процедурой, затем используются для управления лечением пациента. Эта технология предназначена для того, чтобы сделать процедуру точной и эффективной у пациентов с персистирующей ФП с фиброзом, а также устранить необходимость в повторных абляциях, предлагая долгосрочное избавление от ФП.

Гипотеза: у пациентов, подвергающихся аблации для лечения персистирующей ФП, использование подхода OPTIMA и выполнение изоляции ЛВ во время аблации по поводу ФП улучшит результаты по сравнению с выполнением только изоляции ЛВ.

Важность. По оценкам Центра контроля заболеваний США, от 2,7 до 6,1 миллиона человек страдают ФП, и ожидается, что это число будет увеличиваться по мере старения населения. Абляция при ФП проводится все чаще и в определенной популяции (например, у пациентов с пароксизмальной формой ФП) является умеренно эффективной. Однако даже у оптимальных пациентов частота рецидивов ФП после явно успешной изоляции ЛВ высока (Консенсус Общества сердечного ритма (HRS) 2017 г. по аблации ФП). Стратегии по улучшению результатов аблации ФП должны привести к улучшению здоровья пациентов (устранение симптомов), снижению риска для пациентов (уменьшение числа пациентов, подвергающихся повторным процедурам аблации) и снижению экономического бремени от затрат на здравоохранение (снижение постабляционного лечения ФП, включая повторить процедуры абляции). Кроме того, демонстрация аритмогенной склонности к фиброзному ремоделированию у пациентов с персистирующей ФП расширит коллективное понимание исследователями фундаментальных механизмов, лежащих в основе инициации и сохранения ФП.

Цели: Целью данного исследования является проверка эффективности подхода OPTIMA для определения оптимальных целей аблации у пациентов с персистирующей ФП и фиброзом, а также демонстрация того, что устранение источников ФП в фиброзном субстрате в сочетании с ИВЛ, во время аблации ФП улучшает показатель выживаемости без ФП через 1 год по сравнению с пациентами, подвергающимися только стандартной ИВЛ.

Процедуры исследования

Это исследование представляет собой проспективное, рандомизированное, простое слепое исследование пациентов, подвергающихся либо стандартной изоляции легочных вен, либо абляции ИВЛ+ОПТИМА для лечения симптоматической персистирующей ФП. Пациенты, направленные на аблацию по поводу симптоматической персистирующей ФП, будут рассматриваться для включения в исследование. У пациентов будет оцениваться сердечная функция и анатомия с помощью эхокардиографии в течение шести месяцев до абляции (рутинная помощь). Пациенты будут проходить базовую оценку ритма с помощью Ziopatch для количественной оценки тяжести ФП перед абляцией. Все пациенты перед процедурой будут проходить LGE-CMR для определения анатомии предсердий (рутинная помощь). МРТ будет получено в синусовом ритме; пациенты будут кардиовертированы перед МРТ, если пациенты находятся в состоянии фибрилляции предсердий. Всем пациентам будет назначена антикоагулянтная терапия в соответствии со стандартными клиническими рекомендациями. Пациентам с показателем VASc по шкале CHADS 2 или выше будет назначена системная антикоагулянтная терапия в пред-, пери- и постпроцедурный периоды. Пациенты, которым не требуется длительная системная антикоагуляция, будут получать антикоагулянтную терапию в пери- и послепроцедурные интервалы (минимум 2 месяца системной антикоагуляции после аблации). Наконец, любой пациент, перенесший кардиоверсию для облегчения получения МРТ, должен получить системную антикоагулянтную терапию в течение как минимум трех недель до кардиоверсии и/или провести чреспищеводную эхокардиографию (ЧПЭ) перед кардиоверсией. После получения CMR пациенты будут рандомизированы в группы PVI и PVI+OPTIMA. Предоперационная ЧЭЭ не требуется для пациентов с синусовым ритмом и непрерывной антикоагулянтной терапией в течение как минимум 3 недель, независимо от оценки CHADS VASC. Пациентам с мерцательной аритмией или не получающим непрерывной антикоагулянтной терапии перед процедурой проводится ЧПЭхоКГ, опять же независимо от оценки CHADS VASC. Всем пациентам будет проведена абляция ФП с ПВИ (рутинная помощь). В начале процедуры будет выполнено электроанатомическое картирование левого предсердия (ЛП) для облегчения клинической абляции, обычно с 1000 точками данных, захваченными в ЛП. ПВИ будет выполняться у всех пациентов. В группе PVI+OPTIMA участки, идентифицированные как мишени при моделировании перед процедурой, впоследствии станут мишенями для абляции (процедура исследования, во время обычной процедуры абляции). Дополнительная аблация других предсердных мишеней (линии, сложные фракционированные электрограммы) не рекомендуется на обеих руках, но, в конечном счете, нацеливание на такие области будет оставлено на усмотрение оператора. В обеих руках изоляция ЛВ будет оцениваться по входному блоку. Повреждения OPTIMA будут оцениваться как по минимуму 50-процентного снижения всех локальных электрограмм (ЭГМ), так и по отсутствию захвата с помощью высокочастотной стимуляции в месте целевой абляции. Оператор может по своему усмотрению не проводить аблацию определенных целей OPTIMA по соображениям безопасности, включая, помимо прочего, избежание критических структур и гемодинамического статуса пациента. Оператор задокументирует причину отсутствия абляции всех мишеней OPTIMA в формах истории болезни. Пациентов будут поддерживать на антиаритмических препаратах в течение фазы заживления (3 мес) после абляции, с изменением лекарств (прекращение, повышение титрации или изменение препарата) по усмотрению лечащего врача. Все пациенты будут наблюдаться клинически после аблации стандартным способом (рутинная помощь), включая посещения через 3, 6 и 12 месяцев, с оценкой тяжести ФП с помощью пластыря Zio при каждом посещении.

Продолжительность исследования и количество учебных визитов, необходимых для участников исследования.

Исследователи ожидают, что это исследование займет 3 года для регистрации и 1 год клинического наблюдения. Встречи с пациентами включают клиническую оценку перед процедурой и оценку ритма (зио-пластырь) в амбулаторной клинике электрофизиологии (ЭП); МРТ сердца за неделю до абляции; сама процедура абляции; ночной мониторинг в больнице после аблации; клиническая оценка через 3, 6 и 12 месяцев после аблации, включая оценку ритма с помощью Ziopatch при каждом посещении. Дополнительная оценка ритма с помощью Ziopatch будет проводиться у пациентов с клиническими симптомами мерцательной аритмии. Следует отметить, что все эти встречи являются частью современной клинической практики у пациентов, подвергающихся аблации ФП.

Ослепление, включая обоснование ослепления или не ослепления исследования, если применимо.

Пациенты не будут осведомлены о стратегии абляции (только PVI в сравнении с аблацией PVI+OPTIMA). Операторы по необходимости не могут быть слепы к стратегии абляции, так как аблацию выполняют пациенты.

Риски

Все пациенты в исследовании будут подвергаться стандартной PVI с сопутствующими рисками. Эти риски включают риски, связанные с общей анестезией, риск инсульта, риск пункции сердца, риск повреждения пищевода, риск других повреждений сердца и риск, связанный с сосудистым доступом. Пациенты, рандомизированные для аблации с повторным входом (RD), будут подвергаться стандартной PVI (с рисками, перечисленными выше). Во время абляции операторы будут нацеливаться на дополнительные участки для доставки поражений. Ожидается, что это приведет к увеличению времени процедуры, времени пребывания левого предсердия, количества поражений и увеличению лучевой нагрузки.

Исследователи ожидают, что дополнительный риск для пациентов, подвергающихся абляции OPTIMA (в дополнение к PVI), будет минимальным. Типичная ПВИ включает поражение 50-60 участков. По раннему опыту исследователей, пациенты имеют от 2 до 5 источников ФП в фиброзном субстрате, на который нацелена OPTIMA. Таким образом, дополнительная аблация у каждого пациента, вероятно, будет небольшим компонентом общего набора аблационных поражений; дополнительные риски в значительной степени зависят от времени манипулирования катетерами и аблации левого предсердия. Это дополнительное время будет минимальным.

Радиационное облучение Пациенты, подвергающиеся стандартной процедуре абляции, по оценкам, получают 0,700 бэр радиационного облучения из-за рентгеноскопии. По оценкам, пациенты, перенесшие оптимальную аблацию, подвергаются дополнительному облучению в 0,14 бэр.

Риски патч-монитора ЭКГ Клинические испытания показали, что Zio XT хорошо переносится населением в целом. Риски, связанные с пластырем Zio, включают легкий дискомфорт и/или аллергическую реакцию на липкие подушечки, используемые для прикрепления пластыря Zio.

Существует вероятность того, что при просмотре результатов патч-мониторинга исследователи могут обнаружить аномалию сердечного ритма, которую исследователи не ожидали обнаружить. Исследователи свяжутся с пациентом и проинформируют пациента и его/ее клинического кардиолога-электрофизиолога о результате. Затраты на любую помощь, которая может возникнуть в связи с этой случайной находкой, не будут покрываться данным исследованием.

Приняты меры для минимизации рисков.

В настоящее время исследователи используют ряд стратегий снижения риска, в том числе использование систем электроанатомического картирования для минимизации лучевой нагрузки, использование системной антикоагулянтной терапии для минимизации риска сердечно-сосудистых заболеваний (CVA), использование сосудистого доступа под ультразвуковым контролем для минимизации частоты сосудистых осложнений. Все эти стратегии будут применяться для всех участников исследования. Кроме того, в ходе исследования будут соблюдаться следующие процедуры мониторинга.

• Качество данных будет контролироваться на регулярной основе и ежемесячно пересматриваться на предмет отсутствующих данных, противоречивых данных, выбросов данных и потенциальных отклонений от протокола.
• Обо всех нежелательных явлениях и отклонениях от протокола будет сообщено PI.
• Чтобы свести к минимуму риски для пациентов, включенных в исследование, все нежелательные явления будут обсуждаться на ежемесячной конференции по кардиологическим электрофизиологическим осложнениям. Эта конференция будет выполнять функции Глобального комитета по мониторингу безопасности.
• Все лечащие врачи, участвующие в этом исследовании, включая доктора медицины Дэвида Спрагга, доктора медицины Ронала Бергера, доктора медицины Хью Калкинса, доктора медицины Джозефа Марина и доктора медицины Хироши Асикага, доктора философии, посещают эту конференцию.
• Все нежелательные явления будут оцениваться с точки зрения отношения к устройству, отношения к процедуре, тяжести, необходимости последующего вмешательства и статуса разрешения.

Преимущества

Стратегии по улучшению результатов аблации ФП должны привести к улучшению здоровья пациентов (устранение симптомов), снижению риска для пациентов (уменьшение числа пациентов, подвергающихся повторным процедурам аблации) и снижению экономического бремени от затрат на здравоохранение (снижение постабляционного лечения ФП, включая повторить процедуры абляции). Кроме того, демонстрация важности устранения аритмогенной склонности фиброзного субстрата у пациентов с ПсФП добавит исследователям коллективного понимания фундаментальных механизмов, лежащих в основе инициации и сохранения ФП.