Comparaison de l'isolement des veines pulmonaires à l'isolement des veines pulmonaires + ablation OPTIMA chez les patients subissant une ablation pour la fibrillation auriculaire (OPTIMA)

Contexte : La fibrillation auriculaire (FA) est l'arythmie clinique la plus fréquemment rencontrée. Les symptômes résultant de la FA sont courants et peuvent inclure des palpitations, de la fatigue, une intolérance à l'effort et une angine de poitrine. Le soulagement des symptômes est obtenu par des stratégies de contrôle du rythme, y compris la pharmacothérapie et l'ablation par cathéter pour la FA. L'ablation par cathéter est plus efficace que la pharmacothérapie, est la méthode préférée de contrôle du rythme pour les patients chez qui la pharmacothérapie a été inefficace ou intolérable, et est de plus en plus utilisée comme traitement de première ligne. Cependant, les taux de réussite du contrôle de la FA après ablation par cathéter sont imparfaits, avec des taux de récidive de FA compris entre 30 et 50 % à 1 an. Actuellement, l'ablation par cathéter se concentre presque exclusivement sur l'isolation électrique des orifices de la veine pulmonaire (PV) (isolation PV ; PVI), pour éliminer l'activité de déclenchement des foyers ectopiques dans les PV qui, chez la grande majorité des patients, déclenchent la FA. Un certain nombre de stratégies ont été développées pour améliorer les résultats chez les patients subissant une ablation de la FA, en particulier chez les patients atteints de FA persistante. Malheureusement, de grands essais prospectifs randomisés (y compris STAR-AF II, NEJM 2015) ont démontré l'échec des techniques d'ablation auxiliaires pour améliorer les résultats de l'ablation de la FA par rapport à la PVI seule. L'échec de l'IVP et des techniques d'ablation auxiliaires à fournir des résultats raisonnables est exacerbé chez les patients atteints de FA persistante (PsAF), qui développent une fibrose dans les oreillettes. Ces patients ont des résultats d'ablation de la FA qui sont manifestement pires que ceux observés chez les patients atteints de FA persistante. Les chercheurs ont récemment développé une méthodologie (appelée OPTIMA, OPtimal Target Identification via Modeling of Arrhythmogenesis) pour déterminer, sur la base de données anatomiques et tissulaires non invasives spécifiques au patient issues de l'IRM cardiaque tardive avec injection de gadolinium (LGE-CMR) et de la simulation de la fonction électrique cardiaque, cibles d'ablation personnalisées pour la FA persistante chez les patients présentant un remodelage fibrotique. Ces objectifs, déterminés hors ligne avant l'intervention, sont ensuite utilisés pour orienter le traitement du patient. Cette technologie est destinée à rendre la procédure précise et efficace chez les patients atteints de FA persistante avec fibrose, et à éliminer le besoin d'ablations répétées, offrant une absence à long terme de FA.

Hypothèse : Chez les patients subissant une ablation pour le traitement d'une FA persistante, l'utilisation de l'approche OPTIMA et l'isolation de la PV pendant l'ablation de la FA amélioreront les résultats par rapport à l'isolation de la PV seule.

Importance : Aux États-Unis, le Centre de contrôle des maladies estime que 2,7 à 6,1 millions de personnes souffrent de FA et s'attend à ce que ce nombre augmente avec le vieillissement de la population. L'ablation de la FA est réalisée à des taux croissants, et dans certaines populations (par exemple les patients atteints de FA paroxystique) est modérément efficace. Cependant, même chez les patients optimaux, le taux de récidive de la FA après un isolement PV apparemment réussi est élevé (2017 Heart Rhythm Society (HRS) Consensus statement on AF ablation). Les stratégies visant à améliorer les résultats de l'ablation de la FA devraient se traduire par une amélioration de la santé du patient (élimination des symptômes), une diminution du risque pour le patient (réduction du nombre de patients subissant une nouvelle ablation) et une réduction du fardeau économique des coûts de santé (réduction du traitement post-ablation de la FA, y compris refaire les procédures d'ablation). En outre, la démonstration de la propension arythmogène du remodelage fibrotique chez les patients atteints de FA persistante ajoutera à la compréhension collective des chercheurs des mécanismes fondamentaux sous-jacents à l'initiation et à la perpétuation de la FA.

Objectifs : Le but de cette étude est de tester l'efficacité de l'approche OPTIMA pour déterminer les cibles d'ablation optimales chez les patients atteints de FA persistante et de fibrose, et de démontrer que l'élimination des sources perpétuant la FA dans le substrat fibrotique, en conjonction avec le PVI, pendant l'ablation de la FA améliore le taux de survie sans FA à 1 an par rapport aux patients subissant une IVP standard seule.

Procédures d'étude

Cette étude est une étude prospective, randomisée, en simple aveugle de patients subissant soit un isolement PV standard, soit une ablation PVI + OPTIMA pour le traitement de la FA persistante symptomatique. Les patients référés pour une ablation pour une FA persistante symptomatique seront pris en compte pour l'inscription. La fonction cardiaque et l'anatomie des patients seront évaluées par échocardiographie dans la fenêtre de six mois précédant l'ablation (soins de routine). Les patients auront une évaluation du rythme de base avec Ziopatch pour quantifier la charge de FA pré-ablation. Tous les patients subiront une LGE-CMR avant la procédure pour délimiter l'anatomie auriculaire (soins de routine). L'IRM sera obtenue en rythme sinusal ; les patients seront cardiovertis avant l'IRM s'ils sont en fibrillation auriculaire. Tous les patients seront anticoagulés conformément aux directives cliniques standard. Les patients avec un score CHADS VASc de 2 ou plus seront traités par anticoagulation systémique dans les périodes pré-, péri- et post-procédure. Les patients ne nécessitant pas autrement une anticoagulation systémique à long terme seront anticoagulés pendant les intervalles péri- et post-procéduraux (minimum de 2 mois d'anticoagulation systémique après ablation). Enfin, tout patient subissant une cardioversion pour faciliter l'acquisition de l'IRM recevra une anticoagulation systémique pendant au moins trois semaines avant la cardioversion et/ou subira une échocardiographie transoesophagienne (ETO) avant la cardioversion. Après l'acquisition du CMR, les patients seront randomisés entre PVI versus PVI + ablation OPTIMA. L'ETO pré-procédurale n'est pas nécessaire pour les patients se présentant en rythme sinusal et sous anticoagulation ininterrompue depuis au moins 3 semaines, quel que soit le score CHADS VASC. Les patients présentant une fibrillation auriculaire ou non sous anticoagulation ininterrompue subiront un TEE pré-procédural, là encore indépendant du score CHADS VASC. Tous les patients subiront une ablation de la FA avec PVI (soins de routine). Au début de la procédure, une cartographie électroanatomique de l'oreillette gauche (LA) sera effectuée pour faciliter l'ablation clinique, avec généralement 1000 points de données capturés dans la LA. Une IVP sera réalisée chez tous les patients. Dans le bras PVI+OPTIMA, les sites identifiés comme cibles par la modélisation pré-procédure seront ensuite ciblés pour l'ablation (procédure de recherche, lors d'une procédure d'ablation de routine). L'ablation supplémentaire d'autres cibles auriculaires (lignes, électrogrammes fractionnés complexes) sera déconseillée dans les deux bras, mais le ciblage final de ces zones sera laissé à la discrétion de l'opérateur. Dans les deux bras, l'isolation PV sera évaluée par bloc d'entrée. Les lésions OPTIMA seront évaluées à la fois par une réduction minimale de 50 % de tous les électrogrammes locaux (EGM), ainsi que par la non-capture par une stimulation à haut débit au site d'ablation cible. L'opérateur aura le pouvoir discrétionnaire de ne pas enlever certaines cibles OPTIMA pour des raisons de sécurité, y compris, mais sans s'y limiter, pour éviter les structures critiques et l'état hémodynamique du patient. L'opérateur documentera la raison pour laquelle toutes les cibles OPTIMA n'ont pas été enlevées dans les formulaires de rapport de cas. Les patients seront maintenus sous médicaments anti-arythmiques pendant la phase de guérison (3 m) suivant l'ablation, avec des changements de médicament (arrêt, augmentation de la dose ou changement de médicament) à la discrétion du médecin traitant. Tous les patients seront suivis cliniquement après ablation de manière standard (soins de routine), y compris des visites à 3, 6 et 12 mois, avec une évaluation de la charge de FA avec le patch Zio à chaque visite.

Durée de l'étude et nombre de visites d'étude requises des participants à la recherche.

Les enquêteurs prévoient que cette étude prendra 3 ans pour l'inscription et 1 an de suivi clinique. Les rencontres avec les patients comprennent une évaluation clinique pré-procédure et une évaluation du rythme (patch zio) dans la clinique d'électrophysiologie (EP) ambulatoire ; IRM cardiaque dans la semaine précédant l'ablation ; la procédure d'ablation elle-même ; surveillance pendant la nuit à l'hôpital après l'ablation ; évaluation clinique à 3, 6 et 12 mois après l'ablation, y compris l'évaluation du rythme avec Ziopatch à chaque visite. Une évaluation supplémentaire du rythme avec Ziopatch sera effectuée pour les patients présentant des symptômes cliniques de fibrillation auriculaire. Il convient de noter que ces rencontres font toutes partie de la pratique clinique actuelle chez les patients subissant une ablation de la FA.

Mise en aveugle, y compris la justification de la mise en aveugle ou non de l'essai, le cas échéant.

Les patients ne seront pas informés de la stratégie d'ablation (PVI uniquement versus PVI + ablation OPTIMA). Les opérateurs, par nécessité, ne peuvent pas être aveuglés à la stratégie d'ablation, car les patients effectuent les ablations.

Des risques

Tous les patients de l'étude subiront une IVP standard, avec les risques qui en découlent. Ces risques comprennent ceux liés à l'anesthésie générale, le risque d'accident vasculaire cérébral, le risque de ponction cardiaque, le risque de lésion œsophagienne, le risque d'autres lésions cardiaques et le risque lié à l'accès vasculaire. Les patients randomisés pour l'ablation du conducteur réentrant (RD) subiront une IVP standard (avec les risques énumérés ci-dessus). Pendant l'ablation, les opérateurs cibleront des sites supplémentaires pour la délivrance des lésions. Cela devrait entraîner des augmentations de la durée de la procédure, du temps de séjour auriculaire gauche, du nombre de lésions délivrées et d'une exposition accrue aux rayonnements.

Les enquêteurs prévoient que le risque supplémentaire pour les patients subissant une ablation OPTIMA (en plus du PVI) sera minime. Le PVI typique implique la délivrance de lésions sur 50 à 60 sites. Dans les premières expériences des investigateurs, les patients ont entre 2 et 5 sources de FA dans le substrat fibreux ciblé par OPTIMA. Ainsi, l'ablation supplémentaire chez chaque patient est susceptible d'être une petite composante de l'ensemble total de lésions d'ablation ; les risques supplémentaires dépendent en grande partie du temps passé à manipuler les cathéters et à procéder à l'ablation dans l'oreillette gauche. Ce temps supplémentaire sera minime.

Exposition aux rayonnements On estime que les patients subissant une procédure d'ablation standard ont une exposition aux rayonnements de 0,700 rems due à la fluoroscopie. On estime que les patients subissant une ablation optimale sont exposés à 0,14 rems supplémentaires de rayonnement.

Risques du moniteur de patch ECG Les essais cliniques ont jusqu'à présent montré que le Zio XT est bien toléré dans l'ensemble de la population. Les risques associés au patch Zio comprennent un léger inconfort et/ou une réaction allergique aux tampons collants utilisés pour fixer le patch Zio.

Il est possible qu'en examinant les résultats du moniteur de patch, les investigateurs détectent une anomalie du rythme cardiaque que les investigateurs ne s'attendaient pas à trouver. Les enquêteurs contacteront le patient et informeront le patient et son électrophysiologiste cardiaque clinique du résultat. Les coûts des soins qui pourraient survenir en réaction à cette découverte fortuite ne seront pas couverts par cette étude de recherche.

Mesures prises pour minimiser les risques.

Actuellement, les chercheurs emploient un certain nombre de stratégies d'atténuation des risques, notamment l'utilisation de systèmes de cartographie électroanatomique pour minimiser l'exposition aux rayonnements, l'utilisation d'anticoagulation systémique pour minimiser le risque d'accident cardiovasculaire (AVC), l'utilisation d'un accès vasculaire guidé par ultrasons pour minimiser les taux de complications vasculaires. Toutes ces stratégies seront employées pour tous les participants à l'étude. De plus, les procédures de surveillance suivantes seront suivies pendant l'étude.

• La qualité des données sera surveillée régulièrement et examinée mensuellement pour les données manquantes, les données incohérentes, les données aberrantes et les écarts de protocole potentiels.
• Tous les événements indésirables et écarts de protocole seront notifiés au PI.
• Afin de minimiser les risques pour les patients inscrits à l'étude, tous les événements indésirables seront discutés lors de la conférence mensuelle sur les complications d'électrophysiologie cardiaque. Cette conférence servira de comité mondial de surveillance de la sécurité.
• Tous les médecins traitants participant à cette étude, y compris David Spragg MD, Ronal Berger MD, Hugh Calkins, MD, Joseph Marine, MD et Hiroshi Ashikaga MD, PhD, assistent à cette conférence.
• Tous les événements indésirables seront évalués en termes de relation avec le dispositif, de relation avec la procédure, de gravité, d'intervention ultérieure requise et de statut de résolution.

Avantages

Les stratégies visant à améliorer les résultats de l'ablation de la FA devraient se traduire par une amélioration de la santé du patient (élimination des symptômes), une diminution du risque pour le patient (réduction du nombre de patients subissant une nouvelle ablation) et une réduction du fardeau économique des coûts de santé (réduction du traitement post-ablation de la FA, y compris refaire les procédures d'ablation). En outre, la démonstration de l'importance de l'élimination de la propension arythmogène du substrat fibrotique chez les patients atteints de PsAF ajoutera à la compréhension collective des chercheurs des mécanismes fondamentaux sous-jacents à l'initiation et à la perpétuation de la FA.