Comparando o Isolamento da Veia Pulmonar com o Isolamento da Veia Pulmonar + Ablação OPTIMA em Pacientes Submetidos a Ablação para Fibrilação Atrial (OPTIMA)

Fundamento: A fibrilação atrial (FA) é a arritmia clínica mais comumente encontrada. Os sintomas decorrentes da FA são comuns e podem incluir palpitações, fadiga, intolerância ao esforço e angina. O alívio dos sintomas é alcançado por estratégias de controle do ritmo, incluindo terapia medicamentosa e ablação por cateter para FA. A ablação por cateter é mais eficaz do que a terapia medicamentosa, é o método preferido de controle do ritmo para pacientes nos quais a terapia medicamentosa foi ineficaz ou intolerável e é cada vez mais usada como terapia de primeira linha. No entanto, as taxas de sucesso para o controle da FA após ablação por cateter são imperfeitas, com taxas de recorrência de FA entre 30 - 50% em 1 ano. Atualmente, a ablação por cateter concentra-se quase exclusivamente no isolamento elétrico dos óstios das veias pulmonares (PV) (isolamento de VP; PVI), para eliminar a atividade desencadeante de focos ectópicos nas VPs que, na grande maioria dos pacientes, iniciam a FA. Várias estratégias foram desenvolvidas para melhorar os resultados em pacientes submetidos à ablação de FA, particularmente em pacientes com FA persistente. Infelizmente, grandes estudos randomizados prospectivos (incluindo STAR-AF II, NEJM 2015) demonstraram uma falha das técnicas de ablação auxiliares para melhorar os resultados da ablação de FA em relação ao PVI sozinho. A falha de PVI e técnicas de ablação auxiliares para fornecer resultados razoáveis ​​é exacerbada em pacientes com FA persistente (PsAF), que desenvolvem fibrose nos átrios. Esses pacientes têm resultados de ablação de FA que são comprovadamente piores do que aqueles observados em pacientes com FA persistente. Os investigadores desenvolveram recentemente uma metodologia (denominada OPTIMA, OPtimal Target Identification via Modeling of Arritmogenesis) para determinar, com base em dados anatômicos e teciduais não invasivos específicos do paciente a partir de ressonância magnética cardíaca com realce tardio de gadolínio (LGE-CMR) e simulação da função elétrica cardíaca, alvos personalizados de ablação para FA persistente em pacientes com remodelação fibrótica. Esses alvos, que são determinados off-line antes do procedimento, são usados ​​para orientar o tratamento do paciente. Esta tecnologia destina-se a tornar o procedimento preciso e eficaz em pacientes com FA persistente com fibrose e eliminar a necessidade de ablações repetidas, oferecendo ausência de FA a longo prazo.

Hipótese: Em pacientes submetidos a ablação para tratamento de FA persistente, o uso da abordagem OPTIMA e a realização de isolamento de PV durante a ablação de FA melhorarão os resultados em comparação com a realização isolada de isolamento de PV.

Importância: Nos Estados Unidos, o Centro de Controle de Doenças estima que 2,7 a 6,1 milhões de pessoas sofrem de FA e espera que esse número aumente com o envelhecimento da população. A ablação para FA é realizada em taxas crescentes e em certas populações (por exemplo, pacientes com FA paroxística) é moderadamente eficaz. Mesmo em pacientes ideais, no entanto, a taxa de recorrência de FA após isolamento de VP aparentemente bem-sucedido é alta (declaração de consenso da Heart Rhythm Society (HRS) de 2017 sobre ablação de FA). As estratégias para melhorar os resultados da ablação de FA devem resultar em melhora da saúde do paciente (eliminação dos sintomas), menor risco do paciente (redução do número de pacientes submetidos a procedimentos de refazer ablação) e redução da carga econômica dos custos de saúde (redução do tratamento pós-ablação para FA, incluindo refazer procedimentos de ablação). Além disso, a demonstração da propensão arritmogênica da remodelação fibrótica em pacientes com FA persistente aumentará a compreensão coletiva dos investigadores sobre os mecanismos fundamentais subjacentes ao início e perpetuação da FA.

Objetivos: O objetivo deste estudo é testar a eficácia da abordagem OPTIMA para determinar os alvos ideais de ablação em pacientes com FA persistente e fibrose e demonstrar que a eliminação de fontes que perpetuam a FA no substrato fibrótico, em conjunto com PVI, durante a ablação de FA melhora a taxa de sobrevida livre de FA em 1 ano em comparação com pacientes submetidos a IVP padrão isoladamente.

Procedimentos de estudo

Este estudo é um estudo prospectivo, randomizado, simples-cego de pacientes submetidos a isolamento de PV padrão ou ablação de PVI+OPTIMA para o tratamento de FA persistente sintomática. Os pacientes encaminhados para ablação de FA persistente sintomática serão considerados para inscrição. Os pacientes terão função cardíaca e anatomia avaliadas por ecocardiografia na janela de seis meses antes da ablação (cuidados de rotina). Os pacientes terão uma avaliação do ritmo basal com Ziopatch para quantificar a carga de FA pré-ablação. Todos os pacientes serão submetidos a pré-procedimento LGE-CMR para delinear a anatomia atrial (cuidados de rotina). A ressonância magnética será obtida em ritmo sinusal; os pacientes serão cardiovertidos antes da ressonância magnética se estiverem em fibrilação atrial. Todos os pacientes serão anticoagulados de acordo com as diretrizes clínicas padrão. Pacientes com pontuação CHADS VASc de 2 ou mais serão anticoagulados sistemicamente nos períodos pré, peri e pós-procedimento. Os pacientes que não necessitam de anticoagulação sistêmica de longo prazo serão anticoagulados durante os intervalos peri e pós-procedimento (mínimo de 2 meses de anticoagulação sistêmica após a ablação). Por fim, qualquer paciente submetido à cardioversão para facilitar a aquisição da ressonância magnética receberá anticoagulação sistêmica por no mínimo três semanas antes da cardioversão e/ou realizará um ecocardiograma transesofágico (ETE) antes da cardioversão. Após a aquisição de CMR, os pacientes serão randomizados para ablação PVI versus PVI+OPTIMA. O ETE pré-procedimento não é necessário para pacientes em ritmo sinusal e em anticoagulação ininterrupta por pelo menos 3 semanas, independentemente do escore CHADS VASC. Os pacientes que apresentam fibrilação atrial ou não estão em anticoagulação ininterrupta serão submetidos a um ETE pré-procedimento, novamente independente do escore CHADS VASC. Todos os pacientes serão submetidos à ablação de FA com PVI (cuidados de rotina). No início do procedimento, o mapeamento eletroanatômico do átrio esquerdo (AE) será realizado para facilitar a ablação clínica, com tipicamente 1.000 pontos de dados capturados no LA. PVI será realizada em todos os pacientes. No braço PVI+OPTIMA, os locais identificados como alvos pela modelagem pré-procedimento serão subsequentemente direcionados para ablação (procedimento de pesquisa, durante o procedimento de ablação de rotina). A ablação adicional de outros alvos atriais (linhas, eletrogramas fracionados complexos) será desencorajada em ambos os braços, mas, em última análise, o direcionamento dessas áreas ficará a critério do operador. Em ambos os braços, o isolamento de PV será avaliado pelo bloco de entrada. As lesões OPTIMA serão avaliadas por redução percentual mínima de 50 em todos os eletrogramas locais (EGM), bem como não captura por estimulação de alto débito no local da ablação alvo. O operador terá a liberdade de não realizar a ablação de determinados alvos OPTIMA por motivos de segurança, incluindo, entre outros, evitar estruturas críticas e o estado hemodinâmico do paciente. O operador documentará o motivo da não ablação de todos os alvos OPTIMA nos formulários de relatório de caso. Os pacientes serão mantidos com drogas antiarrítmicas durante a fase de cura (3m) após a ablação, com mudanças na medicação (cessação, titulação ou mudanças de drogas) feitas a critério do médico assistente. Todos os pacientes serão acompanhados clinicamente após a ablação da maneira padrão (cuidados de rotina), incluindo visitas aos 3, 6 e 12 meses, com avaliação da carga de FA com o adesivo Zio em cada visita.

Duração do estudo e número de visitas de estudo exigidas dos participantes da pesquisa.

Os investigadores antecipam que este estudo levará 3 anos para inscrição e 1 ano de acompanhamento clínico. Os encontros do paciente incluem uma avaliação clínica pré-procedimento e avaliação do ritmo (zio patch) na clínica de eletrofisiologia (EP) ambulatorial; ressonância magnética cardíaca na semana anterior à ablação; o próprio procedimento de ablação; monitoramento noturno no hospital após a ablação; avaliação clínica aos 3, 6 e 12 meses após a ablação, incluindo avaliação do ritmo com Ziopatch em cada visita. A avaliação adicional do ritmo com Ziopatch será realizada para pacientes com sintomas clínicos de fibrilação atrial. É importante observar que esses encontros fazem parte da prática clínica atual em pacientes submetidos à ablação de FA.

Cegueira, incluindo justificativa para cegar ou não o estudo, se aplicável.

Os pacientes serão cegos para a estratégia de ablação (somente PVI versus ablação PVI+OPTIMA). Os operadores, por necessidade, não podem ignorar a estratégia de ablação, pois os pacientes estão realizando as ablações.

riscos

Todos os pacientes do estudo serão submetidos a PVI padrão, com seus riscos inerentes. Esses riscos incluem aqueles relacionados à anestesia geral, risco de acidente vascular cerebral, risco de punção cardíaca, risco de lesão esofágica, risco de outros danos cardíacos e risco relacionado ao acesso vascular. Os pacientes randomizados para ablação de motorista reentrante (RD) serão submetidos a PVI padrão (com os riscos listados acima). Durante a ablação, os operadores direcionarão locais adicionais para a entrega da lesão. Prevê-se que isso leve a aumentos no tempo do procedimento, no tempo de permanência do átrio esquerdo, no número de lesões aplicadas e no aumento da exposição à radiação.

Os investigadores antecipam que o risco adicional para os pacientes submetidos à ablação OPTIMA (além do PVI) será mínimo. O PVI típico envolve a entrega de lesões em 50-60 locais. Na experiência inicial dos investigadores, os pacientes têm entre 2-5 fontes de AF no substrato fibrótico que o OPTIMA visa. Assim, a ablação adicional em cada paciente provavelmente será um pequeno componente do conjunto total de lesões ablativas; os riscos adicionais são uma função em grande parte do tempo de manipulação dos cateteres e da ablação no átrio esquerdo. Este tempo adicional será mínimo.

Exposição à radiação Estima-se que os pacientes submetidos a procedimento de ablação padrão tenham 0,700 rems de exposição à radiação devido à fluoroscopia. Estima-se que os pacientes submetidos à ablação otimizada sejam expostos a 0,14 rems adicionais de radiação.

Riscos do monitor de patch de ECG Os ensaios clínicos até agora mostraram que o Zio XT é bem tolerado na população em geral. Os riscos associados ao adesivo Zio incluem desconforto leve e/ou reação alérgica a adesivos usados ​​para fixar o adesivo Zio.

Existe a possibilidade de que, ao revisar os resultados do monitor de patch, os investigadores possam detectar uma anormalidade do ritmo cardíaco que os investigadores não esperavam encontrar. Os investigadores entrarão em contato com o paciente e informarão o paciente e seu eletrofisiologista cardíaco clínico sobre o resultado. Os custos de qualquer cuidado que possa surgir em reação a esse achado incidental não serão cobertos por este estudo de pesquisa.

Medidas tomadas para minimizar os riscos.

Atualmente, os investigadores empregam várias estratégias de mitigação de risco, incluindo o uso de sistemas de mapeamento eletroanatômico para minimizar a exposição à radiação, o uso de anticoagulação sistêmica para minimizar o risco de Acidente Cardiovascular (AVC), o uso de acesso vascular guiado por ultrassom para minimizar as taxas de complicações vasculares. Todas essas estratégias serão empregadas para todos os participantes do estudo. Além disso, os seguintes procedimentos de monitoramento serão seguidos durante o estudo.

• A qualidade dos dados será monitorada rotineiramente e revisada mensalmente para dados ausentes, dados inconsistentes, valores discrepantes de dados e possíveis desvios de protocolo.
• Todos os eventos adversos e desvios de protocolo serão notificados ao PI.
• A fim de minimizar os riscos para os pacientes incluídos no estudo, todos os eventos adversos serão discutidos na conferência mensal de complicações de eletrofisiologia cardíaca. Esta conferência servirá como o comitê de monitoramento de segurança global.
• Todos os médicos assistentes participantes deste estudo, incluindo David Spragg MD, Ronal Berger MD, Hugh Calkins, MD, Joseph Marine, MD e Hiroshi Ashikaga MD, PhD, participam desta conferência.
• Todos os eventos adversos serão avaliados em termos de relação com o dispositivo, relação com o procedimento, gravidade, intervenção subsequente necessária e status de resolução.

Benefícios

As estratégias para melhorar os resultados da ablação de FA devem resultar em melhora da saúde do paciente (eliminação dos sintomas), menor risco do paciente (redução do número de pacientes submetidos a procedimentos de refazer ablação) e redução da carga econômica dos custos de saúde (redução do tratamento pós-ablação para FA, incluindo refazer procedimentos de ablação). Além disso, a demonstração da importância da eliminação da propensão arritmogênica do substrato fibrótico em pacientes com PsAF aumentará a compreensão coletiva dos investigadores sobre os mecanismos fundamentais subjacentes ao início e perpetuação da FA.