심방세동으로 절제술을 받는 환자에서 폐정맥 분리와 폐정맥 분리 + OPTIMA 절제술 비교 (OPTIMA)

배경: 심방세동(AF)은 임상에서 가장 흔히 접하는 부정맥이다. 심방세동으로 인한 증상은 흔하며 심계항진, 피로, 운동 과민증 및 협심증을 포함할 수 있습니다. 심방세동에 대한 약물 요법 및 카테터 절제술을 포함한 리듬 조절 전략을 통해 증상을 완화할 수 있습니다. 카테터 절제술은 약물 요법보다 더 효과적이며, 약물 요법이 효과가 없거나 참을 수 없는 환자에게 선호되는 리듬 조절 방법이며, 1차 요법으로 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 그러나 카테터 절제술 후 심방세동 조절의 성공률은 불완전하여 심방세동 재발률이 1년에 30~50% 사이입니다. 현재 카테터 절제술은 대부분의 환자에서 심방세동을 시작하는 폐정맥(PV) 개구(PV isolation; PVI)의 전기적 격리에 거의 독점적으로 초점을 맞추고 있습니다. AF 절제술을 받는 환자, 특히 지속성 AF가 있는 환자의 결과를 개선하기 위해 많은 전략이 개발되었습니다. 불행하게도 대규모 전향적 무작위 시험(STAR-AF II, NEJM 2015 포함)은 PVI 단독에 비해 AF 절제 결과를 개선하는 보조 절제 기술의 실패를 입증했습니다. 합당한 결과를 제공하기 위한 PVI 및 보조 절제 기술의 실패는 심방에서 섬유증이 발생하는 지속성 AF(PsAF) 환자에서 악화됩니다. 이 환자들은 AF 절제 결과가 지속성 AF 환자에서 보이는 것보다 분명히 더 나쁩니다. 연구자들은 최근 가돌리늄 증강 심장 MRI(LGE-CMR) 후기의 비침습적 환자 특정 해부학적 및 조직 데이터와 심장 전기 기능의 시뮬레이션을 기반으로 결정하기 위해 방법론(OPTIMA, 부정맥 발생 모델링을 통한 OPtimal Target Identification)을 개발했습니다. 섬유화 리모델링이 있는 환자의 지속적인 AF를 위한 맞춤형 절제 대상. 오프라인 사전 절차에서 결정된 이러한 목표는 환자 치료를 조정하는 데 사용됩니다. 이 기술은 섬유증이 있는 지속성 AF 환자에서 절차를 정확하고 효과적으로 만들고 반복적인 절제의 필요성을 제거하여 AF로부터 장기간 자유를 제공하기 위한 것입니다.

가설: 지속성 심방세동 치료를 위해 절제술을 받는 환자에서 OPTIMA 접근법을 사용하고 심방세동 절제 동안 PV 격리를 수행하면 PV 격리만 수행하는 것보다 결과가 개선될 것입니다.

중요성: 미국 질병 통제 센터는 270만~610만 명이 AF로 고통받는 것으로 추정하고 이 숫자는 인구 고령화와 함께 증가할 것으로 예상합니다. 심방세동에 대한 절제는 증가하는 속도로 수행되며 특정 집단(예: 발작성 심방세동 환자)에서는 중간 정도의 효과가 있습니다. 그러나 최적의 환자에서도 분명히 성공적인 PV 격리에 따른 AF 재발률이 높습니다(AF 절제에 대한 2017 Heart Rhythm Society(HRS) 합의문). AF 절제술 결과를 개선하기 위한 전략은 환자 건강 개선(증상 제거), 환자 위험 감소(재절제술을 받는 환자 수 감소), 의료 비용으로 인한 경제적 부담 감소(다음을 포함한 AF에 대한 절제 후 치료 감소)로 이어져야 합니다. 제거 절차를 다시 실행). 또한, 지속성 AF 환자에서 섬유화 리모델링의 부정맥 유발 경향에 대한 입증은 AF 개시 및 지속의 근본적인 메커니즘에 대한 조사자들의 집단적 이해를 더할 것입니다.

목적: 이 연구의 목표는 지속성 AF 및 섬유증이 있는 환자에서 최적의 절제 대상을 결정하기 위한 OPTIMA 접근 방식의 효능을 테스트하고 PVI와 함께 섬유화 기질에서 AF 지속 소스를 제거하는 것을 입증하는 것입니다. AF 절제 동안 표준 PVI만 시행하는 환자에 비해 1년 AF 없는 생존율이 향상됩니다.

연구 절차

이 연구는 증상이 있는 지속성 AF의 치료를 위해 표준 PV 격리 또는 PVI+OPTIMA 절제를 받는 환자에 대한 전향적, 무작위, 단일 맹검 연구입니다. 증상이 있는 지속성 AF에 대한 절제를 위해 의뢰된 환자는 등록을 위해 고려될 것입니다. 환자는 절제 전 6개월 창에서 심초음파로 심장 기능과 해부학적 구조를 평가받게 됩니다(일상적인 관리). 환자는 사전 절제 AF 부하를 정량화하기 위해 Ziopatch로 기본 리듬 평가를 받게 됩니다. 모든 환자는 심방 해부학을 기술하기 위해 시술 전 LGE-CMR을 받게 됩니다(일상적인 관리). MRI 스캔은 동리듬으로 얻어집니다. 환자가 심방 세동이 있는 경우 MRI 전에 환자를 심전도 전환합니다. 모든 환자는 표준 임상 지침에 따라 항응고됩니다. CHADS VASc 점수가 2 이상인 환자는 시술 전, 시술 전후 및 시술 후 기간에 전신 항응고제를 투여합니다. 달리 장기 전신 항응고가 필요하지 않은 환자는 시술 전후 간격(절제 후 최소 2개월의 전신 항응고) 동안 항응고됩니다. 마지막으로, MRI 획득을 용이하게 하기 위해 심장율동전환을 시행하는 모든 환자는 심장율동전환 전에 최소 3주 동안 전신 항응고 요법을 받거나 경식도심장초음파(TEE)를 심장율동전환 전에 수행합니다. CMR 획득 후, 환자는 PVI 대 PVI+OPTIMA 절제로 무작위 배정됩니다. 시술 전 TEE는 CHADS VASC 점수와 관계없이 최소 3주 동안 항응고 중단 없이 동율동을 보이는 환자에게는 필요하지 않습니다. 심방세동이 나타나거나 지속적인 항응고제를 사용하지 않는 환자는 CHADS VASC 점수와 무관하게 시술 전 TEE를 받게 됩니다. 모든 환자는 PVI(일상적 치료)로 AF 절제를 받게 됩니다. 절차 시작 시 좌심방(LA)의 전기해부학적 매핑이 수행되어 일반적으로 LA에서 캡처된 1000개의 데이터 포인트와 함께 임상 절제를 용이하게 합니다. PVI는 모든 환자에서 수행됩니다. PVI+OPTIMA 부문에서 사전 절차 모델링에 의해 대상으로 식별된 부위는 이후에 절제 대상이 됩니다(연구 절차, 일상적인 절제 절차 중). 다른 심방 표적(선, 복잡한 분할 전기도)의 추가 절제는 양쪽 팔에서 권장되지 않지만 궁극적으로 그러한 영역을 표적으로 삼는 것은 시술자의 재량에 달려 있습니다. 양쪽 암에서 PV 격리는 입구 블록으로 평가됩니다. OPTIMA 병변은 모든 국부 전기도(EGM)에서 최소 50% 감소와 표적 절제 부위에서 고출력 페이싱에 의한 비포착으로 평가됩니다. 작업자는 중요한 구조 및 환자의 혈역학적 상태를 피하는 것을 포함하되 이에 국한되지 않는 안전상의 이유로 특정 OPTIMA 목표를 절제하지 않을 재량권을 갖습니다. 운영자는 사례 보고서 양식에 모든 OPTIMA 대상을 제거하지 않은 이유를 문서화합니다. 환자는 치료 의사의 재량에 따라 약물 변경(중단, 상향 적정 또는 약물 변경)과 함께 절제 후 치유 단계(3m) 동안 항부정맥제를 계속 복용하게 됩니다. 모든 환자는 3개월, 6개월 및 12개월 방문을 포함하여 각 방문 시 Zio 패치로 심방세동 부담 평가를 포함하는 표준 방식(일상 치료)으로 절제 후 임상적으로 추적됩니다.

연구 참가자에게 필요한 연구 기간 및 연구 방문 횟수.

조사관은 이 연구가 등록에 3년, 임상 후속 조치에 1년이 걸릴 것으로 예상합니다. 환자와의 만남에는 외래환자 전기생리학(EP) 클리닉에서의 시술 전 임상 평가 및 리듬 평가(지오 패치)가 포함됩니다. 절제 전 주에 심장 MRI; 절제 절차 자체; 절제 후 병원에서 야간 모니터링; 절제 후 3, 6, 12개월의 임상 평가(각 방문 시 Ziopatch를 사용한 리듬 평가 포함). 심방 세동의 임상 증상이 있는 환자를 위해 Ziopatch를 사용한 추가 리듬 평가가 수행됩니다. 참고로, 이러한 만남은 모두 AF 절제를 받는 환자의 현재 임상 실습의 일부입니다.

맹검(해당하는 경우) 시험을 맹검하거나 맹검하지 않는 것에 대한 정당성을 포함합니다.

환자는 절제 전략에 대해 눈이 멀게 됩니다(PVI 단독 대 PVI+OPTIMA 절제). 환자가 절제를 수행하고 있기 때문에 운영자는 필요에 따라 절제 전략을 무시할 수 없습니다.

위험

연구에 참여하는 모든 환자는 수반되는 위험과 함께 표준 PVI를 받게 됩니다. 이러한 위험에는 전신 마취, 뇌졸중 위험, 심장 천자 위험, 식도 손상 위험, 기타 심장 손상 위험 및 혈관 접근 관련 위험이 포함됩니다. RD(Re-entrant Driver) 절제에 무작위 배정된 환자는 표준 PVI(위에 나열된 위험 포함)를 받게 됩니다. 절제하는 동안 운영자는 병변 전달을 위해 추가 사이트를 대상으로 합니다. 이는 시술 시간, 좌심방 체류 시간, 전달된 병변의 수 및 방사선 피폭의 증가로 이어질 것으로 예상됩니다.

연구자들은 OPTIMA 절제(PVI에 추가)를 받는 환자에 대한 추가 위험이 최소화될 것으로 예상합니다. 일반적인 PVI는 50-60개 부위에서 병변 전달을 포함합니다. 연구자의 초기 경험에서 환자는 OPTIMA가 목표로 하는 섬유성 기질에 2-5개의 AF 소스를 가지고 있습니다. 따라서 각 환자의 추가 절제는 총 절제 병변 세트의 작은 구성 요소일 가능성이 높습니다. 추가 위험은 카테터를 조작하고 좌심방에서 절제하는 시간의 함수입니다. 이 추가 시간은 최소화됩니다.

방사선 노출 표준 절제 절차를 받는 환자는 형광 투시로 인해 0.700rem의 방사선 노출이 있는 것으로 추정됩니다. 최적 절제술을 받는 환자는 추가로 0.14rem의 방사선에 노출되는 것으로 추정됩니다.

ECG 패치 모니터의 위험 임상 시험은 지금까지 Zio XT가 전체 인구에서 잘 견디는 것으로 나타났습니다. Zio 패치와 관련된 위험에는 Zio 패치를 부착하는 데 사용되는 끈적끈적한 패드에 대한 경미한 불편 및/또는 알레르기 반응이 포함됩니다.

패치 모니터 결과를 검토하는 동안 조사관이 예상하지 못한 심장 박동 이상을 발견할 가능성이 있습니다. 조사관은 환자에게 연락하여 결과에 대해 환자와 임상 심장 전기생리학자에게 알립니다. 이 부수적인 발견에 대한 반응으로 발생할 수 있는 치료 비용은 이 연구에서 다루지 않습니다.

위험을 최소화하기 위해 취한 조치.

현재 연구자들은 방사선 노출을 최소화하기 위한 전기해부학적 매핑 시스템 사용, 심혈관 사고(CVA) 위험을 최소화하기 위한 전신 항응고제 사용, 혈관 합병증 비율을 최소화하기 위한 초음파 유도 혈관 접근 사용 등 여러 가지 위험 완화 전략을 사용합니다. 이러한 모든 전략은 모든 연구 참여자에게 적용됩니다. 또한 연구 중에 다음 모니터링 절차를 따를 것입니다.

• 데이터 품질은 정기적으로 모니터링되고 누락된 데이터, 불일치 데이터, 데이터 이상치 및 잠재적인 프로토콜 편차에 대해 매월 검토됩니다.
• 모든 부작용 및 프로토콜 편차는 PI에 통보됩니다.
• 연구에 등록된 환자에 대한 위험을 최소화하기 위해 모든 부작용은 월간 심장 전기생리학 합병증 회의에서 논의될 것입니다. 이 회의는 글로벌 안전 모니터링 위원회 역할을 할 것입니다.
• David Spragg MD, Ronal Berger MD, Hugh Calkins, MD, Joseph Marine, MD 및 Hiroshi Ashikaga MD, PhD를 포함하여 이 연구에 참여하는 모든 주치의가 이 회의에 참석합니다.
• 모든 부작용은 장치와의 관계, 절차와의 관계, 심각도, 필요한 후속 개입 및 해결 상태 측면에서 평가됩니다.

이익

AF 절제술 결과를 개선하기 위한 전략은 환자 건강 개선(증상 제거), 환자 위험 감소(재절제술을 받는 환자 수 감소), 의료 비용으로 인한 경제적 부담 감소(다음을 포함한 AF에 대한 절제 후 치료 감소)로 이어져야 합니다. 제거 절차를 다시 실행). 또한, PsAF 환자에서 섬유화 기질의 부정맥 유발 성향 제거의 중요성에 대한 입증은 조사자들에게 AF 개시 및 지속의 기본 메커니즘에 대한 집단적 이해를 더할 것입니다.