Jämföra lungvensisolering med lungvensisolering + OPTIMA ablation hos patienter som genomgår ablation för förmaksflimmer (OPTIMA)

Bakgrund: Förmaksflimmer (AF) är den vanligaste kliniska arytmin. Symtom som härrör från AF är vanliga och kan inkludera hjärtklappning, trötthet, ansträngningsintolerans och angina. Lindring av symtom uppnås genom strategier för rytmkontroll inklusive läkemedelsbehandling och kateterablation för AF. Kateterablation är effektivare än läkemedelsbehandling, är den föredragna metoden för rytmkontroll för patienter där läkemedelsbehandling har varit ineffektiv eller oacceptabla, och används alltmer som förstahandsbehandling. Framgångsfrekvensen för AF-kontroll efter kateterablation är dock ofullkomlig, med återfallsfrekvenser för AF mellan 30 - 50 % efter 1 år. För närvarande fokuserar kateterablation nästan uteslutande på elektrisk isolering av pulmonell ven (PV) ostia (PV-isolering; PVI), för att eliminera utlösande aktivitet från ektopiska foci i de PV som, hos de allra flesta patienter, initierar AF. Ett antal strategier har utvecklats för att förbättra resultaten hos patienter som genomgår AF-ablation, särskilt hos patienter med ihållande AF. Tyvärr har stora prospektiva randomiserade studier (inklusive STAR-AF II, NEJM 2015) visat ett misslyckande med hjälpablationstekniker för att förbättra AF-ablationsresultaten i förhållande till enbart PVI. Misslyckandet med PVI och tillhörande ablationstekniker för att ge rimliga resultat förvärras hos patienter med persistent AF (PsAF), som utvecklar fibros i förmaken. Dessa patienter har AF-ablationsresultat som är bevisligen sämre än de som ses hos patienter med ihållande AF. Utredare har nyligen utvecklat metodik (benämnt OPTIMA, OPtimal Target Identification via Modeling of Arhythmogenesis) för att, baserat på icke-invasiva patientspecifika anatomiska data och vävnadsdata från sent gadoliniumförstärkande hjärt-MRI (LGE-CMR) och simulering av hjärtelektrisk funktion, personliga ablationsmål för ihållande AF hos patienter med fibrotisk ombyggnad. Dessa mål, som bestäms off-line före proceduren, används sedan för att styra patientbehandlingen. Denna teknologi är avsedd att göra proceduren exakt och effektiv hos patienter med ihållande AF med fibros, och att eliminera behovet av upprepade ablationer, vilket ger långvarig frihet från AF.

Hypotes: Hos patienter som genomgår ablation för behandling av ihållande AF kommer användningen av OPTIMA-metoden och att utföra PV-isolering under ablation för AF förbättra resultaten jämfört med att utföra PV-isolering enbart.

Betydelse: I USA uppskattar Center for disease control att 2,7-6,1 miljoner människor lider av AF och förväntar sig att detta antal kommer att öka med den åldrande befolkningen. Ablation för AF utförs i ökande takt, och i vissa populationer (t.ex. patienter med paroxysmal AF) är måttligt effektiv. Även hos optimala patienter är dock frekvensen av återfall av AF efter uppenbarligen framgångsrik PV-isolering hög (2017 Heart Rhythm Society (HRS) konsensusuttalande om AF-ablation). Strategier för att förbättra AF-ablationsresultat bör resultera i förbättrad patienthälsa (symtomeliminering), lägre patientrisk (minskning av antalet patienter som genomgår göra om ablationsprocedurer) och minskad ekonomisk börda från sjukvårdskostnader (minska behandling efter ablation för AF, inklusive göra om ablationsprocedurer). Vidare kommer demonstration av den arytmogena benägenheten hos fibrotisk remodellering hos patienter med ihållande AF att bidra till utredarnas kollektiva förståelse av de grundläggande mekanismerna bakom AF-initiering och vidmakthållande.

Mål: Målet med denna studie är att testa effektiviteten av OPTIMA-metoden för att bestämma de optimala ablationsmålen hos patienter med ihållande AF och fibros, och att visa att eliminering av AF-perpetuerande källor i det fibrotiska substratet, i samband med PVI, under AF-ablation förbättrar graden av AF-fri överlevnad efter 1 år jämfört med patienter som genomgår enbart standard PVI.

Studieprocedurer

Denna studie är en prospektiv, randomiserad, enkelblind studie av patienter som genomgår antingen standard PV-isolering eller PVI+OPTIMA-ablation för behandling av symtomatisk ihållande AF. Patienter som remitteras till ablation för symtomatisk ihållande AF kommer att övervägas för inskrivning. Patienterna kommer att få hjärtfunktion och anatomi bedömd med ekokardiografi i sexmånadersfönstret före ablation (rutinvård). Patienterna kommer att göra en baslinjebedömning av rytmen med Ziopatch för att kvantifiera AF-bördan före ablation. Alla patienter kommer att genomgå LGE-CMR före proceduren för att avgränsa atriell anatomi (rutinvård). MRT-skanning kommer att erhållas i sinusrytm; patienter kommer att elkonverteras före MRT om patienterna har förmaksflimmer. Alla patienter kommer att antikoaguleras enligt kliniska standardriktlinjer. Patienter med en CHADS VASc-poäng på 2 eller högre kommer att antikoagulera systemiskt i pre-, peri- och post-procedurperioderna. Patienter som på annat sätt inte behöver långvarig systemisk antikoagulering kommer att antikoaguleras under de peri- och postprocedurella intervallen (minst 2 månader systemisk antikoagulering efter ablation). Slutligen kommer alla patienter som genomgår elkonvertering för att underlätta MRT-insamling att få systemisk antikoagulering i minst tre veckor före elkonvertering och/eller få en transesofageal ekokardiografi (TEE) utförd före elkonvertering. Efter CMR-insamling kommer patienter att randomiseras till PVI kontra PVI+OPTIMA ablation. TEE före proceduren krävs inte för patienter med sinusrytm och på oavbruten antikoagulering under minst 3 veckor, oavsett CHADS VASC-poäng. Patienter som uppvisar antingen förmaksflimmer eller inte på oavbruten antikoagulering kommer att genomgå en TEE före proceduren, återigen oberoende av CHADS VASC-poäng. Alla patienter kommer att genomgå AF-ablation med PVI (rutinvård). I början av proceduren kommer elektroanatomisk kartläggning av det vänstra atriumet (LA) att utföras för att underlätta klinisk ablation, med typiskt 1000 datapunkter infångade i LA. PVI kommer att utföras hos alla patienter. I PVI+OPTIMA-armen kommer platser som identifierats som mål genom modellering före procedur därefter att riktas mot ablation (forskningsprocedur, under rutinmässig ablationsprocedur). Ytterligare ablation av andra atriella mål (linjer, komplexa fraktionerade elektrogram) kommer att avskräckas i båda armarna, men i slutändan kommer inriktning på sådana områden att överlåtas till operatörens gottfinnande. I båda armarna kommer PV-isolering att bedömas av entréblock. OPTIMA-lesioner kommer att bedömas genom både minst 50 procents minskning av alla lokala elektrogram (EGM), såväl som icke-infångning av hög uteffektstimulering på platsen för målablation. Operatören kommer att ha rätt att inte ta bort vissa OPTIMA-mål av säkerhetsskäl, inklusive men inte begränsat för att undvika kritiska strukturer och patientens hemodynamiska status. Operatören kommer att dokumentera orsaken till att alla OPTIMA-mål inte tas bort i fallrapportformulären. Patienterna kommer att hållas på antiarytmiska läkemedel under läkningsfasen (3m) efter ablation, med läkemedelsförändringar (upphörande, upptitrering eller läkemedelsbyten) som görs efter bedömning av den behandlande läkaren. Alla patienter kommer att följas kliniskt efter ablation på standardsätt (rutinvård), inklusive besök vid 3, 6 och 12 månader, med AF-belastningsbedömning med Zio-plåster vid varje besök.

Studiens längd och antal studiebesök som krävs av forskningsdeltagare.

Utredarna räknar med att denna studie kommer att ta 3 år för inskrivning och 1 års klinisk uppföljning. Patientmöten inkluderar en klinisk bedömning före proceduren och rytmbedömning (zio patch) i poliklinisk elektrofysiologi (EP) klinik; hjärt-MRT veckan före ablation; själva ablationsproceduren; övervakning över natten på sjukhuset efter ablation; klinisk bedömning 3, 6 och 12 månader efter ablation, inklusive rytmbedömning med Ziopatch vid varje besök. Ytterligare rytmbedömning med Ziopatch kommer att utföras för patienter med kliniska symtom på förmaksflimmer. Observera att dessa möten alla är en del av nuvarande klinisk praxis hos patienter som genomgår AF-ablation.

Blindning, inklusive motivering för att blinda eller inte blinda rättegången, om tillämpligt.

Patienterna kommer att bli blinda för ablationsstrategin (endast PVI kontra PVI+OPTIMA ablation). Operatörer kan av nödvändighet inte bli blinda för ablationsstrategin, eftersom patienterna utför ablationerna.

Risker

Alla patienter i studien kommer att genomgå standard PVI, med åtföljande risker. Dessa risker inkluderar de som är relaterade till generell anestesi, risk för stroke, risk för hjärtpunktion, risk för esofagusskada, risk för andra hjärtskador och risk relaterad till vaskulär åtkomst. Patienter som randomiserats till Re-entrant Driver (RD) ablation kommer att genomgå standard PVI (med risker listade ovan). Under ablation kommer operatörerna att rikta in sig på ytterligare platser för leverans av lesioner. Detta förväntas leda till ökad procedurtid, uppehållstid i vänster förmak, antal avförda lesioner och ökad strålningsexponering.

Utredarna räknar med att den ytterligare risken för patienter som genomgår OPTIMA-ablation (utöver PVI) kommer att vara minimal. Typisk PVI involverar lesionsleverans vid 50-60 platser. Enligt utredarnas tidiga erfarenhet har patienter mellan 2-5 AF-källor i det fibrotiska substrat som OPTIMA riktar sig till. Således är den extra ablationen hos varje patient sannolikt en liten komponent av den totala ablationslesionsuppsättningen; ytterligare risker är till stor del en funktion av tidsmanipulering av katetrar och ablation i vänster förmak. Denna tillagda tid kommer att vara minimal.

Strålningsexponering Patienter som genomgår standardablationsprocedurer uppskattas ha 0,700 rester av strålningsexponering på grund av fluoroskopi. Patienter som genomgår optimal ablation beräknas utsättas för ytterligare 0,14 rester av strålning.

Risker med EKG-plåstermonitor Kliniska prövningar har hittills visat att Zio XT tolereras väl i den totala befolkningen. Riskerna förknippade med Zio-plåstret inkluderar lätt obehag och/eller allergisk reaktion på klibbiga kuddar som används för att fästa Zio-plåstret.

Det finns en möjlighet att utredarna kan upptäcka en hjärtrytmavvikelse när de granskar resultaten av en plåstermonitor som utredarna inte förväntade sig att hitta. Utredarna kommer att kontakta patienten och informera patienten och hans/hennes kliniska hjärtelektrofysiolog om resultatet. Kostnaderna för vård som kan uppstå som reaktion på detta tillfälliga fynd kommer inte att täckas av denna forskningsstudie.

Åtgärder vidtagna för att minimera riskerna.

För närvarande använder utredarna ett antal riskreducerande strategier, inklusive användning av elektroanatomiska kartläggningssystem för att minimera strålningsexponering, användning av systemisk antikoagulering för att minimera risken för kardiovaskulära olyckor (CVA), användning av ultraljudsstyrd vaskulär tillgång för att minimera antalet vaskulära komplikationer. Alla dessa strategier kommer att användas för alla studiedeltagare. Dessutom kommer följande övervakningsprocedurer att följas under studien.

• Datakvaliteten kommer att övervakas rutinmässigt och ses över månadsvis för saknade data, inkonsekventa data, dataavvikelser och potentiella protokollavvikelser.
• Alla negativa händelser och protokollavvikelser kommer att meddelas PI.
• För att minimera riskerna för patienter som ingår i studien kommer alla biverkningar att diskuteras i den månatliga hjärt-elektrofysiologiska komplikationskonferensen. Denna konferens kommer att fungera som den globala säkerhetsövervakningskommittén.
• Alla behandlande läkare som deltar i denna studie, inklusive David Spragg MD, Ronal Berger MD, Hugh Calkins, MD, Joseph Marine, MD och Hiroshi Ashikaga MD, PhD deltar i denna konferens.
• Alla negativa händelser kommer att bedömas i termer av samband med enhet, förhållande till procedur, svårighetsgrad, efterföljande ingripande som krävs och upplösningsstatus.

Fördelar

Strategier för att förbättra AF-ablationsresultat bör resultera i förbättrad patienthälsa (symtomeliminering), lägre patientrisk (minskning av antalet patienter som genomgår göra om ablationsprocedurer) och minskad ekonomisk börda från sjukvårdskostnader (minska behandling efter ablation för AF, inklusive göra om ablationsprocedurer). Vidare kommer demonstration av vikten av eliminering av den arytmogena benägenheten hos det fibrotiska substratet hos patienter med PsAF att bidra till utredarnas kollektiva förståelse för de grundläggande mekanismerna bakom AF-initiering och -perpetuering.