Comparación del aislamiento de la vena pulmonar con el aislamiento de la vena pulmonar + ablación OPTIMA en pacientes sometidos a ablación por fibrilación auricular (OPTIMA)

Antecedentes: La fibrilación auricular (FA) es la arritmia clínica más frecuente. Los síntomas que surgen de la FA son comunes y pueden incluir palpitaciones, fatiga, intolerancia al esfuerzo y angina. El alivio de los síntomas se logra mediante estrategias de control del ritmo que incluyen la terapia con medicamentos y la ablación con catéter para la FA. La ablación con catéter es más eficaz que el tratamiento farmacológico, es el método preferido de control del ritmo para pacientes en los que el tratamiento farmacológico ha sido ineficaz o intolerable, y se utiliza cada vez más como tratamiento de primera línea. Sin embargo, las tasas de éxito para el control de la FA después de la ablación con catéter son imperfectas, con tasas de recurrencia de la FA entre el 30 y el 50 % en 1 año. Actualmente, la ablación con catéter se enfoca casi exclusivamente en el aislamiento eléctrico de los ostium de la vena pulmonar (PV) (aislamiento de PV; PVI), para eliminar la actividad desencadenante de los focos ectópicos en las PV que, en la gran mayoría de los pacientes, inician la FA. Se han desarrollado varias estrategias para mejorar los resultados en pacientes sometidos a ablación de FA, particularmente en pacientes con FA persistente. Desafortunadamente, grandes ensayos prospectivos aleatorizados (incluidos STAR-AF II, NEJM 2015) han demostrado el fracaso de las técnicas de ablación auxiliares para mejorar los resultados de la ablación de la FA en relación con la PVI sola. El fracaso de la PVI y las técnicas de ablación auxiliares para lograr resultados razonables se ve exacerbado en pacientes con FA persistente (PsAF), que desarrollan fibrosis en las aurículas. Estos pacientes tienen resultados de ablación de FA que son claramente peores que los observados en pacientes con FA persistente. Los investigadores han desarrollado recientemente una metodología (denominada OPTIMA, identificación óptima de objetivos a través del modelado de arritmogénesis) para determinar, basándose en datos anatómicos y tisulares específicos del paciente no invasivos de la resonancia magnética cardíaca con realce tardío de gadolinio (LGE-CMR) y la simulación de la función eléctrica cardíaca, objetivos de ablación personalizados para FA persistente en pacientes con remodelado fibrótico. Estos objetivos, que se determinan fuera de línea antes del procedimiento, se utilizan luego para dirigir el tratamiento del paciente. El objetivo de esta tecnología es hacer que el procedimiento sea preciso y eficaz en pacientes con FA persistente con fibrosis, y eliminar la necesidad de ablaciones repetidas, ofreciendo una ausencia de FA a largo plazo.

Hipótesis: en pacientes sometidos a ablación para el tratamiento de la FA persistente, el uso del enfoque OPTIMA y el aislamiento de las VP durante la ablación de la FA mejorarán los resultados en comparación con el aislamiento de las VP solo.

Importancia: en los Estados Unidos, el Centro para el control de enfermedades estima que entre 2,7 y 6,1 millones de personas padecen fibrilación auricular y espera que esta cifra aumente con el envejecimiento de la población. La ablación para la FA se realiza a tasas crecientes y en cierta población (p. ej., pacientes con FA paroxística) es moderadamente eficaz. Sin embargo, incluso en pacientes óptimos, la tasa de recurrencia de la FA después del aislamiento aparentemente exitoso de las VP es alta (Declaración de consenso sobre la ablación de la FA de la Heart Rhythm Society (HRS) de 2017). Las estrategias para mejorar los resultados de la ablación de la FA deben dar como resultado una mejor salud del paciente (eliminación de los síntomas), un menor riesgo para el paciente (reducción del número de pacientes que se someten a procedimientos de ablación repetidos) y una carga económica reducida de los costos de atención médica (reducción del tratamiento posterior a la ablación para la FA, que incluye rehacer los procedimientos de ablación). Además, la demostración de la propensión arritmogénica de la remodelación fibrótica en pacientes con FA persistente contribuirá a la comprensión colectiva de los investigadores de los mecanismos fundamentales que subyacen al inicio y la perpetuación de la FA.

Objetivos: El objetivo de este estudio es probar la eficacia del enfoque OPTIMA para determinar los objetivos de ablación óptimos en pacientes con FA persistente y fibrosis, y demostrar que la eliminación de fuentes que perpetúan la FA en el sustrato fibrótico, junto con PVI, durante la ablación de FA mejora la tasa de supervivencia libre de FA a 1 año en comparación con los pacientes sometidos a PVI estándar solo.

Procedimientos de estudio

Este estudio es un estudio prospectivo, aleatorizado, simple ciego de pacientes sometidos a aislamiento estándar de PV o ablación con PVI+OPTIMA para el tratamiento de la FA persistente sintomática. Los pacientes remitidos para ablación por FA persistente sintomática serán considerados para la inscripción. A los pacientes se les evaluará la función cardíaca y la anatomía mediante ecocardiografía en la ventana de seis meses antes de la ablación (atención de rutina). A los pacientes se les realizará una evaluación del ritmo inicial con Ziopatch para cuantificar la carga de FA previa a la ablación. Todos los pacientes se someterán a una LGE-CMR previa al procedimiento para delinear la anatomía auricular (atención de rutina). La resonancia magnética se obtendrá en ritmo sinusal; los pacientes serán cardiovertidos antes de la resonancia magnética si los pacientes están en fibrilación auricular. Todos los pacientes serán anticoagulados de acuerdo con las pautas clínicas estándar. Los pacientes con una puntuación CHADS VASc de 2 o más recibirán anticoagulación sistémica en los períodos previo, peri y posterior al procedimiento. Los pacientes que no requieran anticoagulación sistémica a largo plazo serán anticoagulados durante los intervalos previos y posteriores al procedimiento (mínimo de 2 meses de anticoagulación sistémica después de la ablación). Finalmente, cualquier paciente que se someta a una cardioversión para facilitar la adquisición de MRI recibirá anticoagulación sistémica durante un mínimo de tres semanas antes de la cardioversión y/o se le realizará una ecocardiografía transesofágica (ETE) antes de la cardioversión. Después de la adquisición de RMC, los pacientes serán aleatorizados a ablación PVI versus PVI+OPTIMA. No se requiere ETE previa al procedimiento para pacientes que se presentan en ritmo sinusal y con anticoagulación ininterrumpida durante al menos 3 semanas, independientemente de la puntuación CHADS VASC. Los pacientes que presenten fibrilación auricular o que no reciban anticoagulación ininterrumpida se someterán a un TEE previo al procedimiento, nuevamente independientemente de la puntuación CHADS VASC. Todos los pacientes se someterán a la ablación de FA con PVI (atención de rutina). Al comienzo del procedimiento, se realizará un mapeo electroanatómico de la aurícula izquierda (LA) para facilitar la ablación clínica, con típicamente 1000 puntos de datos capturados en la LA. Se realizará PVI en todos los pacientes. En el brazo PVI+OPTIMA, los sitios identificados como objetivos mediante el modelado previo al procedimiento serán posteriormente seleccionados para la ablación (procedimiento de investigación, durante el procedimiento de ablación de rutina). Se desaconsejará la ablación adicional de otros objetivos auriculares (líneas, electrogramas fraccionados complejos) en ambos brazos, pero, en última instancia, el objetivo de dichas áreas se dejará a discreción del operador. En ambos brazos se evaluará el aislamiento fotovoltaico por bloque de entrada. Las lesiones de OPTIMA se evaluarán tanto por una reducción mínima del 50 por ciento en todos los electrogramas locales (EGM), como por la falta de captura mediante estimulación de alto rendimiento en el sitio de la ablación objetivo. El operador tendrá la discreción de no realizar la ablación de ciertos objetivos OPTIMA por motivos de seguridad, incluidos, entre otros, evitar estructuras críticas y el estado hemodinámico del paciente. El operador documentará el motivo por el que no se extirparon todos los objetivos OPTIMA en los formularios de informes de casos. Los pacientes se mantendrán con medicamentos antiarrítmicos durante la fase de curación (3 minutos) después de la ablación, con cambios de medicación (suspensión, aumento de la titulación o cambios de medicamentos) a discreción del médico tratante. Se realizará un seguimiento clínico de todos los pacientes después de la ablación de la manera estándar (atención de rutina), incluidas las visitas a los 3, 6 y 12 meses, con una evaluación de la carga de FA con el parche Zio en cada visita.

Duración del estudio y número de visitas de estudio requeridas de los participantes de la investigación.

Los investigadores anticipan que este estudio tomará 3 años para la inscripción y 1 año de seguimiento clínico. Los encuentros con los pacientes incluyen una evaluación clínica previa al procedimiento y una evaluación del ritmo (parche zio) en la Clínica de Electrofisiología (EP) para pacientes ambulatorios; resonancia magnética cardíaca en la semana previa a la ablación; el propio procedimiento de ablación; vigilancia durante la noche en el hospital después de la ablación; evaluación clínica a los 3, 6 y 12 meses después de la ablación, incluida la evaluación del ritmo con Ziopatch en cada visita. Se realizará una evaluación adicional del ritmo con Ziopatch en pacientes con síntomas clínicos de fibrilación auricular. Cabe destacar que todos estos encuentros son parte de la práctica clínica actual en pacientes sometidos a ablación de FA.

Cegamiento, incluida la justificación del cegamiento o no cegamiento del ensayo, si corresponde.

Los pacientes estarán cegados a la estrategia de ablación (PVI solo versus ablación PVI+OPTIMA). Los operadores por necesidad no pueden estar cegados a la estrategia de ablación, ya que los pacientes están realizando las ablaciones.

Riesgos

Todos los pacientes en el estudio se someterán a PVI estándar, con sus riesgos concomitantes. Estos riesgos incluyen los relacionados con la anestesia general, el riesgo de accidente cerebrovascular, el riesgo de punción cardíaca, el riesgo de lesión esofágica, el riesgo de otro daño cardíaco y el riesgo relacionado con el acceso vascular. Los pacientes aleatorizados para la ablación del conductor reentrante (RD) se someterán a PVI estándar (con los riesgos enumerados anteriormente). Durante la ablación, los operadores apuntarán a sitios adicionales para administrar la lesión. Se anticipa que esto dará lugar a aumentos en el tiempo del procedimiento, el tiempo de permanencia de la aurícula izquierda, el número de lesiones administradas y una mayor exposición a la radiación.

Los investigadores anticipan que el riesgo adicional para los pacientes sometidos a ablación con OPTIMA (además de PVI) será mínimo. La PVI típica implica la entrega de lesiones en 50-60 sitios. Según la experiencia inicial de los investigadores, los pacientes tienen entre 2 y 5 fuentes de FA en el sustrato fibrótico al que se dirige OPTIMA. Por lo tanto, es probable que la ablación adicional en cada paciente sea un componente pequeño del conjunto total de lesiones por ablación; los riesgos adicionales dependen en gran medida del tiempo de manipulación de los catéteres y de la ablación en la aurícula izquierda. Este tiempo adicional será mínimo.

Exposición a la radiación Se calcula que los pacientes que se someten a un procedimiento de ablación estándar tienen una exposición a la radiación de 0,700 rems debido a la fluoroscopia. Se estima que los pacientes que se someten a una ablación óptima están expuestos a 0,14 rem adicionales de radiación.

Riesgos del monitor de parche ECG Hasta ahora, los ensayos clínicos han demostrado que Zio XT es bien tolerado en la población general. Los riesgos asociados con el parche Zio incluyen molestias leves y/o reacción alérgica a las almohadillas adhesivas que se usan para colocar el parche Zio.

Existe la posibilidad de que, al revisar los resultados del monitor de parche, los investigadores puedan detectar una anomalía del ritmo cardíaco que los investigadores no esperaban encontrar. Los investigadores se comunicarán con el paciente e informarán al paciente y a su electrofisiólogo cardíaco clínico sobre el resultado. Los costos de cualquier atención que pueda surgir como reacción a este hallazgo incidental no serán cubiertos por este estudio de investigación.

Medidas adoptadas para minimizar los riesgos.

Actualmente, los investigadores emplean una serie de estrategias de mitigación de riesgos, incluido el uso de sistemas de mapeo electroanatómico para minimizar la exposición a la radiación, el uso de anticoagulación sistémica para minimizar el riesgo de accidentes cardiovasculares (ACV), el uso de acceso vascular guiado por ecografía para minimizar las tasas de complicaciones vasculares. Todas estas estrategias se emplearán para todos los participantes del estudio. Además, se seguirán los siguientes procedimientos de monitoreo durante el estudio.

• La calidad de los datos se controlará de forma rutinaria y se revisará mensualmente en busca de datos faltantes, datos inconsistentes, valores atípicos de los datos y posibles desviaciones del protocolo.
• Todos los eventos adversos y las desviaciones del protocolo se notificarán a PI.
• Con el fin de minimizar los riesgos para los pacientes inscritos en el estudio, todos los eventos adversos se discutirán en la conferencia mensual sobre complicaciones de electrofisiología cardíaca. Esta conferencia servirá como el comité de monitoreo de seguridad global.
• Todos los médicos asistentes que participan en este estudio, incluidos David Spragg MD, Ronal Berger MD, Hugh Calkins, MD, Joseph Marine, MD y Hiroshi Ashikaga MD, PhD asisten a esta conferencia.
• Todos los eventos adversos se evaluarán en términos de relación con el dispositivo, relación con el procedimiento, gravedad, intervención posterior requerida y estado de resolución.

Beneficios

Las estrategias para mejorar los resultados de la ablación de la FA deben dar como resultado una mejor salud del paciente (eliminación de los síntomas), un menor riesgo para el paciente (reducción del número de pacientes que se someten a procedimientos de ablación repetidos) y una carga económica reducida de los costos de atención médica (reducción del tratamiento posterior a la ablación para la FA, que incluye rehacer los procedimientos de ablación). Además, la demostración de la importancia de la eliminación de la propensión arritmogénica del sustrato fibrótico en pacientes con PsAF contribuirá a la comprensión colectiva de los investigadores de los mecanismos fundamentales que subyacen al inicio y la perpetuación de la FA.