Vergelijking van longaderisolatie met longaderisolatie + OPTIMA-ablatie bij patiënten die ablatie ondergaan voor atriumfibrilleren (OPTIMA)

Achtergrond: Boezemfibrilleren (AF) is de meest voorkomende klinische aritmie. Symptomen die voortkomen uit AF komen vaak voor en kunnen hartkloppingen, vermoeidheid, inspanningsintolerantie en angina pectoris omvatten. Symptomen worden verlicht door strategieën voor ritmecontrole, waaronder medicamenteuze therapie en katheterablatie voor AF. Katheterablatie is effectiever dan medicamenteuze therapie, is de geprefereerde methode voor ritmecontrole voor patiënten bij wie medicamenteuze therapie niet effectief of ondraaglijk is geweest, en wordt in toenemende mate gebruikt als eerstelijnstherapie. De slagingspercentages voor AF-controle na katheterablatie zijn echter onvolmaakt, met AF-recidiefpercentages tussen 30 - 50% na 1 jaar. Momenteel richt katheterablatie zich bijna uitsluitend op elektrische isolatie van de pulmonale ader (PV) ostia (PV-isolatie; PVI), om activeringsactiviteit te elimineren van ectopische foci in de PV's die, bij de overgrote meerderheid van de patiënten, AF initiëren. Er zijn een aantal strategieën ontwikkeld om de resultaten te verbeteren bij patiënten die AF-ablatie ondergaan, met name bij patiënten met persistent AF. Helaas hebben grote prospectieve gerandomiseerde onderzoeken (waaronder STAR-AF II, NEJM 2015) aangetoond dat ondersteunende ablatietechnieken de resultaten van AF-ablatie niet verbeteren in vergelijking met PVI alleen. Het falen van PVI en ondersteunende ablatietechnieken om redelijke resultaten te leveren, wordt verergerd bij patiënten met persisterend AF (PsAF), die fibrose in de boezems ontwikkelen. Deze patiënten hebben AF-ablatie-uitkomsten die aantoonbaar slechter zijn dan die bij patiënten met persisterend AF. Onderzoekers hebben onlangs een methodologie ontwikkeld (genaamd OPTIMA, OPtimal Target Identification via Modeling of Arrhythmogenesis) om op basis van niet-invasieve patiëntspecifieke anatomische en weefselgegevens van late gadolinium-enhancement cardiale MRI (LGE-CMR) en simulatie van de elektrische cardiale functie te bepalen, gepersonaliseerde ablatiedoelen voor persistent AF bij patiënten met fibrotische remodellering. Deze doelen, die voorafgaand aan de procedure offline worden bepaald, worden vervolgens gebruikt om de behandeling van de patiënt te sturen. Deze technologie is bedoeld om de procedure nauwkeurig en doeltreffend te maken bij persistente AF-patiënten met fibrose, en om de noodzaak van herhaalde ablaties te elimineren, waardoor AF op lange termijn wordt vermeden.

Hypothese: Bij patiënten die ablatie ondergaan voor de behandeling van persistent AF, zal het gebruik van de OPTIMA-benadering en het uitvoeren van PV-isolatie tijdens ablatie voor AF de resultaten verbeteren in vergelijking met het uitvoeren van alleen PV-isolatie.

Belang: In de Verenigde Staten schat het Center for Disease Control dat 2,7-6,1 miljoen mensen lijden aan AF en verwacht dat dit aantal zal toenemen naarmate de bevolking ouder wordt. Ablatie voor AF wordt in toenemende mate uitgevoerd en is bij bepaalde populaties (bijv. patiënten met paroxysmale AF) matig effectief. Zelfs bij optimale patiënten is de kans op herhaling van AF na ogenschijnlijk succesvolle PV-isolatie echter hoog (2017 Heart Rhythm Society (HRS) Consensusverklaring over AF-ablatie). Strategieën om AF-ablatieresultaten te verbeteren, zouden moeten resulteren in een betere gezondheid van de patiënt (symptoomeliminatie), een lager patiëntrisico (vermindering van het aantal patiënten dat opnieuw ablatieprocedures ondergaat) en lagere economische lasten van gezondheidszorgkosten (vermindering van post-ablatiebehandeling voor AF, inclusief opnieuw uitvoeren van ablatieprocedures). Bovendien zal de demonstratie van de aritmogene neiging van fibrotische remodellering bij patiënten met persistent AF bijdragen aan het collectieve begrip van de onderzoekers van de fundamentele mechanismen die ten grondslag liggen aan AF-initiatie en -continuïteit.

Doelstellingen: Het doel van deze studie is om de werkzaamheid van de OPTIMA-benadering te testen voor het bepalen van de optimale ablatiedoelen bij patiënten met persistent AF en fibrose, en om aan te tonen dat eliminatie van AF-instandhoudende bronnen in het fibrotische substraat, in combinatie met PVI, tijdens AF-ablatie verbetert de AF-vrije overleving na 1 jaar in vergelijking met patiënten die alleen standaard PVI ondergaan.

Studie Procedures

Deze studie is een prospectieve, gerandomiseerde, enkelblinde studie van patiënten die standaard PV-isolatie of PVI+OPTIMA-ablatie ondergaan voor de behandeling van symptomatisch aanhoudend AF. Patiënten die zijn doorverwezen voor ablatie voor symptomatisch aanhoudend AF, komen in aanmerking voor inschrijving. Patiënten zullen de hartfunctie en anatomie laten beoordelen door middel van echocardiografie in de periode van zes maanden voorafgaand aan ablatie (routinematige zorg). Patiënten zullen een baseline ritmebeoordeling ondergaan met Ziopatch om de pre-ablatie AF-belasting te kwantificeren. Alle patiënten ondergaan pre-procedure LGE-CMR om de atriale anatomie af te bakenen (routinematige zorg). MRI-scan wordt verkregen in sinusritme; patiënten zullen vóór MRI worden gecardioverteerd als de patiënten atriumfibrilleren. Alle patiënten krijgen antistolling volgens de standaard klinische richtlijnen. Patiënten met een CHADS VASc-score van 2 of hoger zullen systemische antistolling krijgen in de pre-, peri- en postprocedurele perioden. Patiënten die anders geen langdurige systemische antistolling nodig hebben, krijgen antistolling tijdens de peri- en postprocedurele intervallen (minimaal 2 maanden systemische antistolling na ablatie). Ten slotte zal elke patiënt die cardioversie ondergaat om MRI-opname te vergemakkelijken, systemische antistolling krijgen gedurende minimaal drie weken voorafgaand aan cardioversie en/of een transoesofageale echocardiografie (TEE) laten uitvoeren voorafgaand aan cardioversie. Na CMR-acquisitie worden patiënten gerandomiseerd naar PVI versus PVI+OPTIMA-ablatie. Preprocedurele TEE is niet vereist voor patiënten die zich presenteren in sinusritme en ononderbroken anticoagulantia gedurende ten minste 3 weken, ongeacht de CHADS VASC-score. Patiënten die atriumfibrilleren vertonen of geen ononderbroken antistolling krijgen, ondergaan een preprocedurele TEE, opnieuw onafhankelijk van de CHADS VASC-score. Alle patiënten ondergaan AF-ablatie met PVI (routinematige zorg). Aan het begin van de procedure wordt een elektro-anatomische mapping van het linker atrium (LA) uitgevoerd om klinische ablatie te vergemakkelijken, waarbij doorgaans 1000 datapunten in de LA worden vastgelegd. PVI zal bij alle patiënten worden uitgevoerd. In de PVI+OPTIMA-arm zullen locaties die door pre-proceduremodellering zijn geïdentificeerd als doelwitten, vervolgens het doelwit worden voor ablatie (onderzoeksprocedure, tijdens routinematige ablatieprocedure). Aanvullende ablatie van andere atriale doelen (lijnen, complexe gefractioneerde elektrogrammen) zal in beide armen worden ontmoedigd, maar uiteindelijk zal het richten op dergelijke gebieden worden overgelaten aan het oordeel van de operator. In beide armen wordt de PV-isolatie beoordeeld per toegangsblok. OPTIMA-laesies worden beoordeeld door middel van zowel een vermindering van minimaal 50 procent in alle lokale elektrogrammen (EGM), als niet-vastlegging door stimulatie met hoge output op de plaats van doelablatie. De operator heeft de vrijheid om bepaalde OPTIMA-doelen om veiligheidsredenen niet te ablateren, inclusief maar niet beperkt tot het vermijden van kritieke structuren en de hemodynamische status van de patiënt. De operator documenteert de reden voor het niet wegnemen van alle OPTIMA-doelen in de casusrapportformulieren. Patiënten zullen tijdens de genezingsfase (3m) na ablatie op anti-aritmica worden gehouden, met medicatieveranderingen (stoppen, optitratie of medicijnveranderingen) gemaakt naar goeddunken van de behandelend arts. Alle patiënten zullen klinisch worden gevolgd na ablatie op de standaardmanier (routinematige zorg), inclusief bezoeken na 3, 6 en 12 maanden, met AF-lastbeoordeling met Zio-pleister bij elk bezoek.

Studieduur en aantal vereiste studiebezoeken van onderzoeksdeelnemers.

Onderzoekers verwachten dat deze studie 3 jaar zal duren voor inschrijving en 1 jaar klinische follow-up. Patiëntontmoetingen omvatten een pre-procedure klinische beoordeling en ritmebeoordeling (zio patch) in de poliklinische elektrofysiologie (EP) kliniek; cardiale MRI in de week voorafgaand aan ablatie; de ablatieprocedure zelf; nachtbewaking in het ziekenhuis na ablatie; klinische beoordeling op 3, 6 en 12 maanden na ablatie, inclusief ritmebeoordeling met Ziopatch bij elk bezoek. Bij patiënten met klinische symptomen van atriumfibrilleren zal aanvullende ritmebeoordeling met Ziopatch worden uitgevoerd. Merk op dat deze ontmoetingen allemaal deel uitmaken van de huidige klinische praktijk bij patiënten die AF-ablatie ondergaan.

Blindering, inclusief een rechtvaardiging voor het wel of niet blinderen van het onderzoek, indien van toepassing.

Patiënten zullen blind zijn voor de ablatiestrategie (alleen PVI versus PVI+OPTIMA-ablatie). Operators kunnen noodzakelijkerwijs niet blind zijn voor de ablatiestrategie, aangezien patiënten de ablaties uitvoeren.

Risico's

Alle patiënten in de studie ondergaan standaard PVI, met de bijbehorende risico's. Deze risico's omvatten risico's die verband houden met algemene anesthesie, risico op beroerte, risico op hartpunctie, risico op slokdarmletsel, risico op andere hartschade en risico's in verband met vasculaire toegang. Patiënten die gerandomiseerd zijn voor re-entrant driver (RD)-ablatie zullen standaard PVI ondergaan (met de hierboven vermelde risico's). Tijdens ablatie zullen operators zich richten op extra locaties voor het afleveren van laesies. Dit zal naar verwachting leiden tot een toename van de proceduretijd, de verblijftijd in het linker atrium, het aantal afgeleverde laesies en een verhoogde blootstelling aan straling.

Onderzoekers verwachten dat het extra risico voor patiënten die OPTIMA-ablatie ondergaan (naast PVI) minimaal zal zijn. Typische PVI omvat het afleveren van laesies op 50-60 locaties. In de vroege ervaring van onderzoekers hebben patiënten tussen de 2-5 AF-bronnen in het fibrotische substraat waarop OPTIMA zich richt. De extra ablatie bij elke patiënt is dus waarschijnlijk een klein onderdeel van de totale set ablatielaesies; extra risico's zijn grotendeels een functie van het tijd manipuleren van katheters en ablatie in het linker atrium. Deze extra tijd zal minimaal zijn.

Blootstelling aan straling Patiënten die een standaard ablatieprocedure ondergaan, hebben naar schatting 0.700 rem stralingsblootstelling als gevolg van fluoroscopie. Patiënten die optima-ablatie ondergaan, worden naar schatting blootgesteld aan nog eens 0,14 rem straling.

Risico's van ECG-patchmonitor Klinische onderzoeken hebben tot nu toe aangetoond dat de Zio XT goed wordt verdragen door de algemene bevolking. De risico's die aan de Zio-pleister zijn verbonden, zijn onder meer licht ongemak en / of allergische reactie op plakkerige pads die worden gebruikt om de Zio-pleister te bevestigen.

Het is mogelijk dat onderzoekers bij het bekijken van de resultaten van de patchmonitor een hartritmestoornis ontdekken die de onderzoekers niet hadden verwacht. Onderzoekers nemen contact op met de patiënt en informeren de patiënt en zijn/haar klinische cardiale elektrofysioloog over het resultaat. De kosten voor eventuele zorg die ontstaan ​​naar aanleiding van deze nevenbevinding vallen niet onder dit onderzoek.

Maatregelen genomen om de risico's te minimaliseren.

Momenteel gebruiken onderzoekers een aantal risicobeperkende strategieën, waaronder het gebruik van elektro-anatomische mappingsystemen om blootstelling aan straling te minimaliseren, het gebruik van systemische antistolling om het risico op cardiovasculaire ongevallen (CVA) te minimaliseren, het gebruik van echogeleide vasculaire toegang om vasculaire complicaties te minimaliseren. Al deze strategieën zullen worden gebruikt voor alle deelnemers aan de studie. Bovendien zullen tijdens het onderzoek de volgende controleprocedures worden gevolgd.

• De gegevenskwaliteit wordt routinematig gecontroleerd en maandelijks beoordeeld op ontbrekende gegevens, inconsistente gegevens, gegevensuitschieters en mogelijke protocolafwijkingen.
• Alle bijwerkingen en protocolafwijkingen worden gemeld aan PI.
• Om de risico's voor patiënten die deelnemen aan de studie tot een minimum te beperken, zullen alle bijwerkingen worden besproken tijdens de maandelijkse cardiale elektrofysiologische complicatiesconferentie. Deze conferentie zal dienen als de Global Safety Monitoring Committee.
• Alle behandelende artsen die deelnemen aan deze studie, waaronder David Spragg MD, Ronal Berger MD, Hugh Calkins, MD, Joseph Marine, MD en Hiroshi Ashikaga MD, PhD wonen deze conferentie bij.
• Alle ongewenste voorvallen worden beoordeeld in termen van relatie tot apparaat, relatie tot procedure, ernst, daaropvolgende vereiste interventie en resolutiestatus.

Voordelen

Strategieën om AF-ablatieresultaten te verbeteren, zouden moeten resulteren in een betere gezondheid van de patiënt (symptoomeliminatie), een lager patiëntrisico (vermindering van het aantal patiënten dat opnieuw ablatieprocedures ondergaat) en lagere economische lasten van gezondheidszorgkosten (vermindering van post-ablatiebehandeling voor AF, inclusief opnieuw uitvoeren van ablatieprocedures). Bovendien zal de demonstratie van het belang van eliminatie van de aritmogene neiging van het fibrotische substraat bij patiënten met PsAF bijdragen aan het collectieve begrip van de onderzoekers van de fundamentele mechanismen die ten grondslag liggen aan AF-initiatie en -continuïteit.