Confronto tra isolamento della vena polmonare e isolamento della vena polmonare + ablazione OPTIMA in pazienti sottoposti ad ablazione per fibrillazione atriale (OPTIMA)

Sfondo: La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia clinica più comunemente riscontrata. I sintomi derivanti dalla FA sono comuni e possono includere palpitazioni, affaticamento, intolleranza allo sforzo e angina. Il sollievo dai sintomi si ottiene mediante strategie di controllo del ritmo, tra cui la terapia farmacologica e l'ablazione transcatetere per la FA. L'ablazione transcatetere è più efficace della terapia farmacologica, è il metodo preferito di controllo del ritmo per i pazienti in cui la terapia farmacologica è stata inefficace o intollerabile ed è sempre più utilizzata come terapia di prima linea. Tuttavia, le percentuali di successo per il controllo della FA dopo l'ablazione con catetere sono imperfette, con tassi di recidiva della FA compresi tra il 30 e il 50% a 1 anno. Attualmente, l'ablazione con catetere si concentra quasi esclusivamente sull'isolamento elettrico dell'ostio della vena polmonare (PV) (isolamento PV; PVI), per eliminare l'attività scatenante dai focolai ectopici nelle PV che, nella stragrande maggioranza dei pazienti, danno inizio alla FA. Sono state sviluppate numerose strategie per migliorare i risultati nei pazienti sottoposti ad ablazione della FA, in particolare nei pazienti con FA persistente. Sfortunatamente, ampi studi prospettici randomizzati (tra cui STAR-AF II, NEJM 2015) hanno dimostrato il fallimento delle tecniche di ablazione accessorie nel migliorare i risultati dell'ablazione della FA rispetto al solo PVI. Il fallimento delle tecniche di ablazione PVI e accessorie per fornire risultati ragionevoli è esacerbato nei pazienti con FA persistente (PsAF), che sviluppano fibrosi negli atri. Questi pazienti hanno esiti dell'ablazione della FA che sono dimostrabilmente peggiori di quelli osservati nei pazienti con FA persistente. I ricercatori hanno recentemente sviluppato una metodologia (denominata OPTIMA, OPtimal Target Identification via Modeling of Arrhythmogenesis) per determinare, sulla base di dati anatomici e tissutali specifici del paziente non invasivi dalla risonanza magnetica cardiaca con miglioramento del gadolinio (LGE-CMR) e simulazione della funzione elettrica cardiaca, obiettivi di ablazione personalizzati per FA persistente in pazienti con rimodellamento fibrotico. Questi obiettivi, che sono determinati off-line prima della procedura, vengono quindi utilizzati per guidare il trattamento del paziente. Questa tecnologia ha lo scopo di rendere la procedura accurata ed efficace nei pazienti con fibrillazione atriale persistente con fibrosi e di eliminare la necessità di ripetere le ablazioni, offrendo libertà a lungo termine dalla fibrillazione atriale.

Ipotesi: nei pazienti sottoposti ad ablazione per il trattamento della FA persistente, l'utilizzo dell'approccio OPTIMA e l'esecuzione dell'isolamento PV durante l'ablazione per FA migliorerà i risultati rispetto all'esecuzione del solo isolamento PV.

Importanza: negli Stati Uniti, il Centro per il controllo delle malattie stima che 2,7-6,1 milioni di persone soffrano di FA e si aspetta che questo numero aumenti con l'invecchiamento della popolazione. L'ablazione per la FA viene eseguita a tassi crescenti e in alcune popolazioni (ad es. pazienti con FA parossistica) è moderatamente efficace. Anche nei pazienti ottimali, tuttavia, il tasso di recidiva di FA in seguito all'isolamento PV apparentemente riuscito è elevato (Dichiarazione di consenso sull'ablazione della FA della Heart Rhythm Society (HRS) del 2017). Le strategie per migliorare i risultati dell'ablazione della FA dovrebbero comportare un miglioramento della salute del paziente (eliminazione dei sintomi), un minor rischio per il paziente (riduzione del numero di pazienti sottoposti a procedure di ablazione ripetuta) e un onere economico ridotto dai costi sanitari (riduzione del trattamento post-ablazione per la FA, incluso ripetere le procedure di ablazione). Inoltre, la dimostrazione della propensione aritmogena del rimodellamento fibrotico nei pazienti con fibrillazione atriale persistente si aggiungerà alla comprensione collettiva dei ricercatori dei meccanismi fondamentali alla base dell'inizio e della perpetuazione della fibrillazione atriale.

Obiettivi: L'obiettivo di questo studio è testare l'efficacia dell'approccio OPTIMA per determinare gli obiettivi di ablazione ottimali in pazienti con FA persistente e fibrosi, e dimostrare che l'eliminazione delle fonti che perpetuano la FA nel substrato fibrotico, insieme a PVI, durante l'ablazione di fibrillazione atriale migliora il tasso di sopravvivenza libera da fibrillazione atriale a 1 anno rispetto ai pazienti sottoposti a sola PVI standard.

Procedure di studio

Questo studio è uno studio prospettico, randomizzato, in singolo cieco di pazienti sottoposti a isolamento PV standard o ablazione PVI+OPTIMA per il trattamento della FA persistente sintomatica. I pazienti indirizzati all'ablazione per FA persistente sintomatica saranno presi in considerazione per l'arruolamento. I pazienti avranno la funzione cardiaca e l'anatomia valutate mediante ecocardiografia nella finestra di sei mesi prima dell'ablazione (cure di routine). I pazienti avranno una valutazione del ritmo basale con Ziopatch per quantificare il carico di FA pre-ablazione. Tutti i pazienti saranno sottoposti a LGE-CMR pre-procedura per delineare l'anatomia atriale (cure di routine). La risonanza magnetica sarà ottenuta in ritmo sinusale; i pazienti saranno cardiovertiti prima della risonanza magnetica se i pazienti sono in fibrillazione atriale. Tutti i pazienti saranno trattati con anticoagulanti secondo le linee guida cliniche standard. I pazienti con un punteggio CHADS VASc di 2 o superiore saranno sistematicamente anticoagulati nei periodi pre-, peri- e post-procedurale. I pazienti che non necessitano altrimenti di anticoagulazione sistemica a lungo termine saranno anticoagulati durante gli intervalli peri- e post-procedurali (minimo 2 mesi di anticoagulazione sistemica dopo l'ablazione). Infine, qualsiasi paziente sottoposto a cardioversione per facilitare l'acquisizione della risonanza magnetica riceverà anticoagulanti sistemici per un minimo di tre settimane prima della cardioversione e/o verrà eseguita un'ecocardiografia transesofagea (TEE) prima della cardioversione. Dopo l'acquisizione del CMR, i pazienti saranno randomizzati all'ablazione con PVI rispetto a PVI+OPTIMA. La TEE pre-procedura non è richiesta per i pazienti che presentano ritmo sinusale e terapia anticoagulante ininterrotta per almeno 3 settimane, indipendentemente dal punteggio CHADS VASC. I pazienti che si presentano in fibrillazione atriale o meno in terapia anticoagulante ininterrotta saranno sottoposti a TEE pre-procedurale, sempre indipendentemente dal punteggio CHADS VASC. Tutti i pazienti saranno sottoposti ad ablazione AF con PVI (cure di routine). All'inizio della procedura, verrà eseguita la mappatura elettroanatomica dell'atrio sinistro (LA) per facilitare l'ablazione clinica, con tipicamente 1000 punti dati acquisiti nell'atrio sinistro. PVI sarà eseguito in tutti i pazienti. Nel braccio PVI+OPTIMA, i siti identificati come target dalla modellazione pre-procedura saranno successivamente target per l'ablazione (procedura di ricerca, durante la procedura di ablazione di routine). L'ablazione aggiuntiva di altri bersagli atriali (linee, elettrogrammi frazionati complessi) sarà scoraggiata in entrambi i bracci, ma alla fine il targeting di tali aree sarà lasciato alla discrezione dell'operatore. In entrambi i bracci, l'isolamento fotovoltaico sarà valutato mediante blocco d'ingresso. Le lesioni OPTIMA saranno valutate sia da una riduzione minima del 50% di tutti gli elettrogrammi locali (EGM), sia dalla mancata cattura mediante stimolazione ad alto output nel sito dell'ablazione target. L'operatore avrà la facoltà di non eseguire l'ablazione di determinati target OPTIMA per motivi di sicurezza, tra cui, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, evitare strutture critiche e lo stato emodinamico del paziente. L'operatore documenterà il motivo della mancata ablazione di tutti i target OPTIMA nei moduli di segnalazione del caso. I pazienti verranno mantenuti con farmaci antiaritmici durante la fase di guarigione (3 mesi) dopo l'ablazione, con modifiche del farmaco (interruzione, aumento della titolazione o modifiche del farmaco) effettuate a discrezione del medico curante. Tutti i pazienti saranno seguiti clinicamente dopo l'ablazione secondo la modalità standard (cure di routine), comprese le visite a 3, 6 e 12 mesi, con valutazione del carico di FA con cerotto Zio ad ogni visita.

Durata dello studio e numero di visite di studio richieste ai partecipanti alla ricerca.

Gli investigatori prevedono che questo studio richiederà 3 anni per l'arruolamento e 1 anno di follow-up clinico. Gli incontri con i pazienti includono una valutazione clinica pre-procedura e una valutazione del ritmo (zio patch) nella clinica ambulatoriale di elettrofisiologia (EP); risonanza magnetica cardiaca nella settimana prima dell'ablazione; la procedura di ablazione stessa; monitoraggio notturno in ospedale dopo l'ablazione; valutazione clinica a 3, 6 e 12 mesi dopo l'ablazione, inclusa la valutazione del ritmo con Ziopatch ad ogni visita. Verrà eseguita un'ulteriore valutazione del ritmo con Ziopatch per i pazienti con sintomi clinici di fibrillazione atriale. Da notare che questi incontri fanno tutti parte dell'attuale pratica clinica nei pazienti sottoposti ad ablazione della FA.

Accecamento, inclusa la giustificazione per l'accecamento o il non accecamento della prova, se applicabile.

I pazienti saranno all'oscuro della strategia di ablazione (solo PVI rispetto all'ablazione PVI+OPTIMA). Gli operatori per necessità non possono essere ciechi rispetto alla strategia di ablazione, in quanto i pazienti eseguono le ablazioni.

Rischi

Tutti i pazienti nello studio saranno sottoposti a PVI standard, con i relativi rischi. Questi rischi includono quelli relativi all'anestesia generale, al rischio di ictus, al rischio di puntura cardiaca, al rischio di lesione esofagea, al rischio di altri danni cardiaci e al rischio correlato all'accesso vascolare. I pazienti randomizzati all'ablazione del conducente rientrante (RD) saranno sottoposti a PVI standard (con i rischi sopra elencati). Durante l'ablazione, gli operatori prenderanno di mira ulteriori siti per la consegna della lesione. Si prevede che ciò comporterà un aumento del tempo della procedura, del tempo di permanenza nell'atrio sinistro, del numero di lesioni rilasciate e di una maggiore esposizione alle radiazioni.

Gli investigatori prevedono che il rischio aggiuntivo per i pazienti sottoposti ad ablazione OPTIMA (oltre a PVI) sarà minimo. Il PVI tipico prevede il rilascio della lesione in 50-60 siti. Nella prima esperienza dei ricercatori, i pazienti hanno tra 2 e 5 fonti di AF nel substrato fibrotico che OPTIMA prende di mira. Pertanto, è probabile che l'ablazione aggiuntiva in ciascun paziente sia una piccola componente del set totale di lesioni da ablazione; ulteriori rischi sono una funzione in gran parte del tempo che manipola i cateteri e ablando nell'atrio sinistro. Questo tempo aggiuntivo sarà minimo.

Esposizione alle radiazioni Si stima che i pazienti sottoposti a procedura di ablazione standard abbiano un'esposizione alle radiazioni di 0,700 rem dovuta alla fluoroscopia. Si stima che i pazienti sottoposti ad ablazione ottimale siano esposti a ulteriori 0,14 rem di radiazioni.

Rischi del monitor patch ECG Gli studi clinici hanno finora dimostrato che Zio XT è ben tollerato nella popolazione generale. I rischi associati al cerotto Zio includono un lieve disagio e/o una reazione allergica ai cuscinetti adesivi utilizzati per attaccare il cerotto Zio.

C'è la possibilità che durante la revisione dei risultati del proprio patch monitor gli investigatori possano rilevare un'anomalia del ritmo cardiaco che gli investigatori non si aspettavano di trovare. Gli investigatori contatteranno il paziente e informeranno il paziente e il suo elettrofisiologo cardiaco clinico in merito al risultato. I costi per eventuali cure che potrebbero sorgere in reazione a questa scoperta accidentale non saranno coperti da questo studio di ricerca.

Misure adottate per ridurre al minimo i rischi.

Attualmente i ricercatori impiegano una serie di strategie di mitigazione del rischio, compreso l'uso di sistemi di mappatura elettroanatomica per ridurre al minimo l'esposizione alle radiazioni, l'uso di anticoagulanti sistemici per ridurre al minimo il rischio di incidenti cardiovascolari (CVA), l'uso di accessi vascolari guidati da ultrasuoni per ridurre al minimo i tassi di complicanze vascolari. Tutte queste strategie saranno impiegate per tutti i partecipanti allo studio. Inoltre durante lo studio saranno seguite le seguenti procedure di monitoraggio.

• La qualità dei dati verrà monitorata regolarmente e rivista mensilmente per dati mancanti, dati incoerenti, dati anomali e potenziali deviazioni dal protocollo.
• Tutti gli eventi avversi e le deviazioni dal protocollo saranno notificati al PI.
• Al fine di ridurre al minimo i rischi per i pazienti arruolati nello studio, tutti gli eventi avversi saranno discussi nella conferenza mensile sulle complicanze dell'elettrofisiologia cardiaca. Questa conferenza fungerà da comitato di monitoraggio della sicurezza globale.
• Tutti i medici partecipanti che partecipano a questo studio, inclusi David Spragg MD, Ronal Berger MD, Hugh Calkins, MD, Joseph Marine, MD e Hiroshi Ashikaga MD, PhD partecipano a questa conferenza.
• Tutti gli eventi avversi saranno valutati in termini di relazione con il dispositivo, relazione con la procedura, gravità, successivo intervento richiesto e stato di risoluzione.

Benefici

Le strategie per migliorare i risultati dell'ablazione della FA dovrebbero comportare un miglioramento della salute del paziente (eliminazione dei sintomi), un minor rischio per il paziente (riduzione del numero di pazienti sottoposti a procedure di ablazione ripetuta) e un onere economico ridotto dai costi sanitari (riduzione del trattamento post-ablazione per la FA, incluso ripetere le procedure di ablazione). Inoltre, la dimostrazione dell'importanza dell'eliminazione della propensione aritmogena del substrato fibrotico nei pazienti con PsAF aggiungerà ai ricercatori una comprensione collettiva dei meccanismi fondamentali alla base dell'inizio e della perpetuazione della FA.