Porównanie izolacji żył płucnych z izolacją żył płucnych + ablacją OPTIMA u pacjentów poddawanych ablacji z powodu migotania przedsionków (OPTIMA)

Wstęp: Migotanie przedsionków (AF) jest najczęściej występującą arytmią kliniczną. Objawy wynikające z AF są częste i mogą obejmować kołatanie serca, zmęczenie, nietolerancję wysiłkową i dusznicę bolesną. Złagodzenie objawów uzyskuje się poprzez strategie kontroli rytmu, w tym farmakoterapię i ablację przezcewnikową w przypadku AF. Ablacja przezcewnikowa jest skuteczniejsza niż farmakoterapia, jest preferowaną metodą kontroli rytmu serca u pacjentów, u których farmakoterapia okazała się nieskuteczna lub nie do zniesienia i jest coraz częściej stosowana jako terapia pierwszego rzutu. Jednak wskaźniki powodzenia kontroli AF po ablacji przezcewnikowej są niedoskonałe, a odsetek nawrotów AF wynosi od 30 do 50% po roku. Obecnie ablacja przezcewnikowa skupia się prawie wyłącznie na elektrycznej izolacji ujść żyły płucnej (PV) (izolacja PV; PVI), w celu wyeliminowania wyzwalającej aktywności ognisk ektopowych w PV, które u zdecydowanej większości pacjentów inicjują AF. Opracowano szereg strategii mających na celu poprawę wyników u pacjentów poddawanych ablacji AF, zwłaszcza u pacjentów z przetrwałym AF. Niestety, duże prospektywne badania z randomizacją (w tym STAR-AF II, NEJM 2015) wykazały niepowodzenie technik ablacji pomocniczej w poprawie wyników ablacji AF w porównaniu z samą PVI. Niepowodzenie PVI i pomocniczych technik ablacji w uzyskaniu rozsądnych wyników jest nasilone u pacjentów z przetrwałym AF (PsAF), u których rozwija się zwłóknienie w przedsionkach. Wyniki ablacji AF u tych pacjentów są wyraźnie gorsze niż u pacjentów z przetrwałym AF. Badacze opracowali niedawno metodologię (nazwaną OPTIMA, OPtimal Target Identification via Modeling of Arrhythmogenesis) w celu określenia, na podstawie nieinwazyjnych danych anatomicznych i tkankowych specyficznych dla pacjenta, pochodzących z rezonansu magnetycznego serca z późnym wzmocnieniem gadolinem (LGE-CMR) i symulacji czynności elektrycznej serca, spersonalizowane cele ablacji dla przetrwałego AF u pacjentów z przebudową włóknistą. Cele te, które są określane poza procedurą wstępną, są następnie wykorzystywane do kierowania leczeniem pacjenta. Technologia ta ma na celu zapewnienie dokładności i skuteczności zabiegu u pacjentów z przetrwałym AF ze zwłóknieniem oraz wyeliminowanie konieczności powtarzania ablacji, zapewniając długoterminową wolność od AF.

Hipoteza: U pacjentów poddawanych ablacji w leczeniu przetrwałego AF zastosowanie metody OPTIMA i wykonanie izolacji PV podczas ablacji AF poprawi wyniki w porównaniu z wykonaniem samej izolacji PV.

Znaczenie: Centrum Kontroli Chorób w Stanach Zjednoczonych szacuje, że na AF cierpi 2,7-6,1 miliona ludzi i oczekuje, że liczba ta wzrośnie wraz ze starzeniem się społeczeństwa. Ablacja AF jest wykonywana coraz częściej, aw niektórych populacjach (np. chorych z napadowym AF) jest średnio skuteczna. Jednak nawet u optymalnych pacjentów odsetek nawrotów AF po pozornie udanej izolacji PV jest wysoki (oświadczenie Towarzystwa Rytmu Serca (HRS) Consensus w sprawie ablacji AF z 2017 r.). Strategie mające na celu poprawę wyników ablacji AF powinny skutkować poprawą stanu zdrowia pacjentów (eliminacja objawów), zmniejszeniem ryzyka dla pacjentów (zmniejszenie liczby pacjentów poddawanych powtórnym zabiegom ablacji) oraz zmniejszeniem obciążenia ekonomicznego kosztami opieki zdrowotnej (ograniczenie leczenia poablacyjnego AF, w tym powtórzyć procedury ablacji). Co więcej, wykazanie arytmogennej skłonności przebudowy włóknistej u pacjentów z przetrwałym AF przyczyni się do wspólnego zrozumienia przez badaczy podstawowych mechanizmów leżących u podstaw inicjacji i utrwalania AF.

Cele: Celem tego badania jest sprawdzenie skuteczności podejścia OPTIMA w określaniu optymalnych celów ablacji u pacjentów z przetrwałym AF i zwłóknieniem oraz wykazanie, że eliminacja źródeł utrwalających AF w podłożu włóknistym, w połączeniu z PVI, podczas ablacji AF poprawia wskaźnik przeżycia wolnego od AF po 1 roku w porównaniu z pacjentami poddawanymi samej standardowej PVI.

Procedury Studiów

To badanie jest prospektywnym, randomizowanym badaniem z pojedynczą ślepą próbą pacjentów poddawanych standardowej izolacji PV lub ablacji PVI+OPTIMA w leczeniu objawowego przetrwałego AF. Pacjenci skierowani na ablację z powodu objawowego przetrwałego AF zostaną włączeni do badania. Pacjenci będą mieli ocenianą czynność serca i anatomię za pomocą echokardiografii w sześciomiesięcznym oknie przed ablacją (rutynowa opieka). Pacjenci zostaną poddani podstawowej ocenie rytmu za pomocą Ziopatch w celu ilościowego określenia obciążenia AF przed ablacją. Wszyscy pacjenci zostaną poddani wstępnemu zabiegowi LGE-CMR w celu nakreślenia anatomii przedsionków (rutynowa opieka). Badanie MRI zostanie uzyskane w rytmie zatokowym; pacjenci będą poddani kardiowersji przed MRI, jeśli pacjenci mają migotanie przedsionków. Wszyscy pacjenci będą poddani leczeniu przeciwzakrzepowemu zgodnie ze standardowymi wytycznymi klinicznymi. Pacjenci z wynikiem 2 lub wyższym w skali CHADS VASc będą poddawani ogólnoustrojowemu leczeniu przeciwzakrzepowemu w okresie przed, około i po zabiegu. Pacjenci, którzy nie wymagają z innego powodu długotrwałego ogólnoustrojowego leczenia przeciwzakrzepowego, będą leczeni przeciwzakrzepowo w okresie około- i po zabiegu (minimum 2 miesiące ogólnoustrojowego leczenia przeciwkrzepliwego po ablacji). Wreszcie, każdy pacjent poddawany kardiowersji w celu ułatwienia akwizycji MRI otrzyma ogólnoustrojową antykoagulację przez co najmniej trzy tygodnie przed kardiowersją i/lub zostanie wykonany echokardiografia przezprzełykowa (TEE) przed kardiowersją. Po akwizycji CMR pacjenci zostaną losowo przydzieleni do ablacji PVI w porównaniu do ablacji PVI+OPTIMA. TEE przed zabiegiem nie jest wymagane u pacjentów z rytmem zatokowym i nieprzerwanej antykoagulacji przez co najmniej 3 tygodnie, niezależnie od skali CHADS VASC. Pacjenci zgłaszający się z migotaniem przedsionków lub bez nieprzerwanej antykoagulacji zostaną poddani przed zabiegiem TEE, również niezależnie od wyniku CHADS VASC. Wszyscy pacjenci zostaną poddani ablacji AF z PVI (opieka rutynowa). Na początku procedury zostanie wykonane mapowanie elektroanatomiczne lewego przedsionka (LA) w celu ułatwienia klinicznej ablacji, przy czym zazwyczaj rejestrowanych jest 1000 punktów danych w LA. U wszystkich pacjentów zostanie wykonana PVI. W ramieniu PVI+OPTIMA miejsca zidentyfikowane jako docelowe przez modelowanie przed zabiegiem będą następnie kierowane do ablacji (procedura badawcza, podczas rutynowej procedury ablacji). Dodatkowa ablacja innych celów przedsionkowych (linie, złożone frakcjonowane elektrogramy) będzie odradzana w obu ramionach, ale ostatecznie celowanie w takie obszary będzie pozostawione uznaniu operatora. W obu ramionach izolacja PV zostanie oceniona na podstawie bloku wejściowego. Zmiany chorobowe OPTIMA będą oceniane zarówno na podstawie co najmniej 50-procentowej redukcji wszystkich lokalnych elektrogramów (EGM), jak i braku wychwytywania przez stymulację wysokowydajną w miejscu docelowej ablacji. Operator będzie mógł według własnego uznania nie wykonywać ablacji niektórych celów OPTIMA ze względów bezpieczeństwa, w tym między innymi w celu uniknięcia krytycznych struktur i stanu hemodynamicznego pacjenta. Operator udokumentuje przyczynę nieusunięcia wszystkich celów OPTIMA w formularzach opisów przypadków. Pacjenci będą otrzymywać leki przeciwarytmiczne podczas fazy gojenia (3 m) po ablacji, przy czym zmiany leków (odstawienie, zwiększenie dawki lub zmiana leku) będą dokonywane według uznania lekarza prowadzącego. Wszyscy pacjenci będą objęci obserwacją kliniczną po ablacji w standardowy sposób (opieka rutynowa), w tym wizyty w 3, 6 i 12 miesiącu, z oceną obciążenia AF za pomocą plastra Zio na każdej wizycie.

Czas trwania badania i liczba wizyt studyjnych wymaganych od uczestników badania.

Badacze przewidują, że rejestracja do tego badania potrwa 3 lata, a obserwacja kliniczna 1 rok. Spotkania z pacjentami obejmują ocenę kliniczną przed zabiegiem i ocenę rytmu (plaster ZIO) w ambulatoryjnej Klinice Elektrofizjologii (EP); MRI serca w tygodniu poprzedzającym ablację; sama procedura ablacji; całonocny monitoring w szpitalu po ablacji; ocena kliniczna po 3, 6 i 12 miesiącach od ablacji, w tym ocena rytmu za pomocą preparatu Ziopatch na każdej wizycie. Dodatkowa ocena rytmu za pomocą Ziopatchu zostanie przeprowadzona u pacjentów z klinicznymi objawami migotania przedsionków. Warto zauważyć, że wszystkie te spotkania są częścią obecnej praktyki klinicznej u pacjentów poddawanych ablacji AF.

Zaślepienie, w tym uzasadnienie zaślepienia lub braku zaślepienia badania, jeśli dotyczy.

Pacjenci nie będą znali strategii ablacji (tylko PVI w porównaniu z ablacją PVI+OPTIMA). Operatorzy z konieczności nie mogą być ślepi na strategię ablacji, ponieważ pacjenci wykonują ablacje.

Ryzyka

Wszyscy pacjenci biorący udział w badaniu zostaną poddani standardowej PVI, z towarzyszącym jej ryzykiem. Zagrożenia te obejmują ryzyko związane ze znieczuleniem ogólnym, ryzyko udaru mózgu, ryzyko nakłucia serca, ryzyko urazu przełyku, ryzyko innych uszkodzeń serca oraz ryzyko związane z dostępem naczyniowym. Pacjenci przydzieleni losowo do ablacji typu Re-entrant Driver (RD) zostaną poddani standardowej PVI (z ryzykiem wymienionym powyżej). Podczas ablacji operatorzy będą celować w dodatkowe miejsca w celu dostarczenia zmian. Oczekuje się, że doprowadzi to do wydłużenia czasu zabiegu, czasu przebywania w lewym przedsionku, liczby dostarczonych zmian i zwiększonej ekspozycji na promieniowanie.

Badacze przewidują, że dodatkowe ryzyko dla pacjentów poddawanych ablacji OPTIMA (oprócz PVI) będzie minimalne. Typowy PVI obejmuje dostarczanie zmian w 50-60 miejscach. We wczesnych doświadczeniach badaczy pacjenci mają od 2 do 5 źródeł AF w podłożu włóknistym, na które celuje OPTIMA. W związku z tym dodatkowa ablacja u każdego pacjenta będzie prawdopodobnie niewielką składową całkowitego zestawu zmian ablacyjnych; dodatkowe ryzyko jest w dużej mierze funkcją czasu manipulowania cewnikami i ablacji w lewym przedsionku. Ten dodatkowy czas będzie minimalny.

Ekspozycja na promieniowanie Szacuje się, że u pacjentów poddawanych standardowej procedurze ablacji w wyniku fluoroskopii ekspozycja na promieniowanie wynosi 0,700 remów. Szacuje się, że pacjenci poddawani ablacji optymalnej są narażeni na dodatkowe 0,14 remu promieniowania.

Zagrożenia związane z monitorem EKG Jak dotąd badania kliniczne wykazały, że Zio XT jest dobrze tolerowany przez całą populację. Ryzyko związane z plastrem Zio obejmuje łagodny dyskomfort i/lub reakcję alergiczną na lepkie podkładki używane do mocowania plastra Zio.

Istnieje możliwość, że podczas przeglądania wyników monitora, badacze mogą wykryć nieprawidłowość rytmu serca, której badacze nie spodziewali się znaleźć. Badacze skontaktują się z pacjentem i poinformują go oraz jego/jej klinicznego elektrofizjologa serca o wyniku. Koszty jakiejkolwiek opieki, która może powstać w związku z tym przypadkowym odkryciem, nie zostaną pokryte w ramach tego badania.

Kroki podjęte w celu zminimalizowania ryzyka.

Obecnie badacze stosują szereg strategii ograniczania ryzyka, w tym stosowanie systemów mapowania elektroanatomicznego w celu zminimalizowania narażenia na promieniowanie, zastosowanie ogólnoustrojowej antykoagulacji w celu zminimalizowania ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych (CVA), zastosowanie dostępu naczyniowego pod kontrolą USG w celu zminimalizowania częstości powikłań naczyniowych. Wszystkie te strategie zostaną zastosowane dla wszystkich uczestników badania. Ponadto podczas badania będą przestrzegane następujące procedury monitorowania.

• Jakość danych będzie rutynowo monitorowana i co miesiąc przeglądana pod kątem brakujących danych, niespójnych danych, wartości odstających od danych i potencjalnych odchyleń od protokołu.
• Wszystkie zdarzenia niepożądane i odstępstwa od protokołu będą zgłaszane do PI.
• Aby zminimalizować ryzyko dla pacjentów włączonych do badania, wszystkie zdarzenia niepożądane zostaną omówione na comiesięcznej konferencji poświęconej powikłaniom elektrofizjologicznym serca. Konferencja ta będzie służyć jako globalny komitet monitorujący bezpieczeństwo.
• Wszyscy lekarze prowadzący biorący udział w tym badaniu, w tym dr David Spragg, dr n. med. Ronal Berger, dr n. med. Hugh Calkins, dr n. med. Joseph Marine i dr n. med. Hiroshi Ashikaga.
• Wszystkie zdarzenia niepożądane zostaną ocenione pod kątem związku z urządzeniem, związku z procedurą, dotkliwością, wymaganą późniejszą interwencją i stanem rozwiązania.

Korzyści

Strategie mające na celu poprawę wyników ablacji AF powinny skutkować poprawą stanu zdrowia pacjentów (eliminacja objawów), zmniejszeniem ryzyka dla pacjentów (zmniejszenie liczby pacjentów poddawanych powtórnym zabiegom ablacji) oraz zmniejszeniem obciążenia ekonomicznego kosztami opieki zdrowotnej (ograniczenie leczenia poablacyjnego AF, w tym powtórzyć procedury ablacji). Ponadto wykazanie znaczenia wyeliminowania arytmogennej skłonności substratu włóknistego u pacjentów z PsAF przyczyni się do zbiorowego zrozumienia przez badaczy podstawowych mechanizmów leżących u podstaw inicjacji i utrwalania AF.