Sammenligning av lungeveneisolasjon med lungeveneisolering + OPTIMA ablasjon hos pasienter som gjennomgår ablasjon for atrieflimmer (OPTIMA)

Bakgrunn: Atrieflimmer (AF) er den vanligste kliniske arytmien. Symptomer som oppstår fra AF er vanlige, og kan omfatte hjertebank, tretthet, anstrengelsesintoleranse og angina. Lindring av symptomer oppnås ved rytmekontrollstrategier inkludert medikamentell behandling og kateterablasjon for AF. Kateterablasjon er mer effektivt enn medikamentell behandling, er den foretrukne metoden for rytmekontroll for pasienter der medikamentell behandling har vært ineffektiv eller utålelig, og brukes i økende grad som førstelinjebehandling. Imidlertid er suksessraten for AF-kontroll etter kateterablasjon ufullkommen, med tilbakefallsrater for AF mellom 30 - 50 % etter 1 år. For tiden fokuserer kateterablasjon nesten utelukkende på elektrisk isolasjon av pulmonalvenen (PV) ostia (PV-isolasjon; PVI), for å eliminere utløsende aktivitet fra ektopiske foci i PV-ene som hos de aller fleste pasienter initierer AF. En rekke strategier er utviklet for å forbedre resultatene hos pasienter som gjennomgår AF-ablasjon, spesielt hos pasienter med vedvarende AF. Dessverre har store prospektive randomiserte studier (inkludert STAR-AF II, NEJM 2015) vist en svikt i hjelpeablasjonsteknikker for å forbedre AF-ablasjonsresultater i forhold til PVI alene. Feilen ved PVI og tilhørende ablasjonsteknikker for å gi rimelige resultater forverres hos pasienter med vedvarende AF (PsAF), som utvikler fibrose i atriene. Disse pasientene har AF-ablasjonsresultater som er beviselig dårligere enn de som sees hos pasienter med vedvarende AF. Etterforskere har nylig utviklet metodikk (kalt OPTIMA, OPtimal Target Identification via Modeling of Arhythmogenesis) for å bestemme, basert på ikke-invasive pasientspesifikke anatomiske data og vevsdata fra sent gadoliniumforsterkende hjerte-MR (LGE-CMR) og simulering av elektrisk hjertefunksjon, personlige ablasjonsmål for vedvarende AF hos pasienter med fibrotisk ombygging. Disse målene, som bestemmes off-line før prosedyren, brukes deretter til å styre pasientbehandlingen. Denne teknologien er ment å gjøre prosedyren nøyaktig og effektiv hos vedvarende AF-pasienter med fibrose, og å eliminere behovet for gjentatte ablasjoner, og tilby langsiktig frihet fra AF.

Hypotese: Hos pasienter som gjennomgår ablasjon for behandling av vedvarende AF, vil bruk av OPTIMA-tilnærmingen og utføre PV-isolasjon under ablasjon for AF forbedre resultatene sammenlignet med å utføre PV-isolasjon alene.

Viktighet: I USA anslår Center for disease control at 2,7-6,1 millioner mennesker lider av AF og forventer at dette tallet vil øke med den aldrende befolkningen. Ablasjon for AF utføres med økende hastighet, og i visse populasjoner (f.eks. pasienter med paroksysmal AF) er moderat effektiv. Selv hos optimale pasienter er imidlertid frekvensen av tilbakefall av AF etter tilsynelatende vellykket PV-isolering høy (2017 Heart Rhythm Society (HRS) konsensuserklæring om AF-ablasjon). Strategier for å forbedre AF-ablasjonsresultater bør resultere i forbedret pasienthelse (symptomeliminering), lavere pasientrisiko (reduksjon av antall pasienter som gjennomgår gjenta ablasjonsprosedyrer), og redusert økonomisk belastning fra helsekostnader (redusere post-ablasjonsbehandling for AF, inkludert gjøre om ablasjonsprosedyrer). Videre vil demonstrasjon av den arytmogene tilbøyeligheten til fibrotisk remodellering hos pasienter med vedvarende AF bidra til etterforskernes kollektive forståelse av de grunnleggende mekanismene som ligger til grunn for AF-initiering og forevigelse.

Mål: Målet med denne studien er å teste effektiviteten av OPTIMA-tilnærmingen for å bestemme de optimale ablasjonsmålene hos pasienter med vedvarende AF og fibrose, og å demonstrere at eliminering av AF-forevigende kilder i det fibrotiske substratet, i forbindelse med PVI, under AF-ablasjon forbedrer graden av AF-fri overlevelse etter 1 år sammenlignet med pasienter som gjennomgår standard PVI alene.

Studieprosedyrer

Denne studien er en prospektiv, randomisert, enkeltblind studie av pasienter som gjennomgår enten standard PV-isolasjon eller PVI+OPTIMA-ablasjon for behandling av symptomatisk vedvarende AF. Pasienter som henvises til ablasjon for symptomatisk vedvarende AF vil bli vurdert for påmelding. Pasienter vil få hjertefunksjon og anatomi vurdert ved ekkokardiografi i seksmånedersvinduet før ablasjon (rutinebehandling). Pasienter vil ha en baseline rytmevurdering med Ziopatch for å kvantifisere pre-ablasjons AF-byrde. Alle pasienter vil gjennomgå LGE-CMR før prosedyre for å avgrense atrieanatomi (rutinebehandling). MR-skanning vil bli oppnådd i sinusrytme; pasienter vil bli kardiovertert før MR dersom pasientene er i atrieflimmer. Alle pasienter vil bli antikoagulert i henhold til standard kliniske retningslinjer. Pasienter med en CHADS VASc-score på 2 eller høyere vil bli systemisk antikoagulert i pre-, peri- og post-prosedyreperioden. Pasienter som ellers ikke trenger langvarig systemisk antikoagulasjon, vil bli antikoagulert i de peri- og post-prosedyreintervallene (minimum 2 måneder systemisk antikoagulasjon etter ablasjon). Til slutt vil enhver pasient som gjennomgår kardioversjon for å lette MR-innsamling motta systemisk antikoagulasjon i minimum tre uker før kardioversjon og/eller få utført en transøsofageal ekkokardiografi (TEE) før kardioversjon. Etter innsamling av CMR vil pasienter randomiseres til PVI versus PVI+OPTIMA ablasjon. Pre-prosedyre TEE er ikke nødvendig for pasienter med sinusrytme og på uavbrutt antikoagulasjon i minst 3 uker, uavhengig av CHADS VASC-score. Pasienter som viser seg enten i atrieflimmer eller ikke på uavbrutt antikoagulasjon vil gjennomgå en pre-prosedyre TEE, igjen uavhengig av CHADS VASC-score. Alle pasienter vil gjennomgå AF-ablasjon med PVI (rutinebehandling). I begynnelsen av prosedyren vil elektroanatomisk kartlegging av venstre atrium (LA) bli utført for å lette klinisk ablasjon, med typisk 1000 datapunkter fanget i LA. PVI vil bli utført hos alle pasienter. I PVI+OPTIMA-armen vil steder identifisert som mål ved pre-prosedyre modellering deretter bli målrettet for ablasjon (forskningsprosedyre, under rutinemessig ablasjonsprosedyre). Ytterligere ablasjon av andre atriemål (linjer, komplekse fraksjonerte elektrogrammer) vil frarådes i begge armer, men til syvende og sist vil målretting av slike områder overlates til operatørens skjønn. I begge armer vil PV-isolasjon bli vurdert ved inngangsblokk. OPTIMA-lesjoner vil bli vurdert ved både minimum 50 prosent reduksjon i alle lokale elektrogrammer (EGM), så vel som ikke-fangst ved høy utgangspacing på stedet for målablasjon. Operatøren vil ha friheten til ikke å fjerne visse OPTIMA-mål av sikkerhetsgrunner, inkludert men ikke begrenset til å unngå kritiske strukturer og pasientens hemodynamiske status. Operatøren vil dokumentere årsaken til at alle OPTIMA-mål ikke fjernes i saksrapportskjemaene. Pasienter vil bli opprettholdt på antiarytmiske medisiner under tilhelingsfasen (3m) etter ablasjon, med medisinendring (stopp, opptitrering eller medikamentendringer) gjort etter den behandlende legens skjønn. Alle pasienter vil bli fulgt klinisk etter ablasjon på standard måte (rutinebehandling), inkludert besøk etter 3, 6 og 12 måneder, med AF-byrdevurdering med Zio-plaster ved hvert besøk.

Studievarighet og antall studiebesøk som kreves av forskningsdeltakere.

Etterforskerne forventer at denne studien vil ta 3 år for påmelding og 1 års klinisk oppfølging. Pasientmøter inkluderer en klinisk vurdering før prosedyre og rytmevurdering (zio patch) i poliklinisk elektrofysiologi (EP) klinikk; hjerte-MR i uken før ablasjon; selve ablasjonsprosedyren; overvåking over natten på sykehuset etter ablasjon; klinisk vurdering 3, 6 og 12 måneder etter ablasjon, inkludert rytmevurdering med Ziopatch ved hvert besøk. Ytterligere rytmevurdering med Ziopatch vil bli utført for pasienter med kliniske symptomer på atrieflimmer. Merk at alle disse møtene er en del av gjeldende klinisk praksis hos pasienter som gjennomgår AF-ablasjon.

Blinding, inkludert begrunnelse for å blende eller ikke blinde rettssaken, hvis aktuelt.

Pasienter vil bli blindet for ablasjonsstrategien (kun PVI versus PVI+OPTIMA ablasjon). Operatører kan av nødvendighet ikke blindes for ablasjonsstrategien, siden pasientene utfører ablasjonene.

Risikoer

Alle pasienter i studien vil gjennomgå standard PVI, med tilhørende risiko. Disse risikoene inkluderer de som er relatert til generell anestesi, risiko for hjerneslag, risiko for hjertepunktur, risiko for skade på spiserøret, risiko for annen hjerteskade og risiko knyttet til vaskulær tilgang. Pasienter randomisert til re-entrant driver (RD) ablasjon vil gjennomgå standard PVI (med risikoer oppført ovenfor). Under ablasjon vil operatørene målrette mot flere steder for levering av lesjoner. Dette forventes å føre til økt prosedyretid, oppholdstid i venstre atrie, antall leverte lesjoner og økt strålingseksponering.

Etterforskere forventer at den ekstra risikoen for pasienter som gjennomgår OPTIMA-ablasjon (i tillegg til PVI) vil være minimal. Typisk PVI involverer levering av lesjoner på 50-60 steder. I etterforskernes tidlige erfaring har pasienter mellom 2-5 AF-kilder i det fibrotiske substratet som OPTIMA retter seg mot. Dermed er den ekstra ablasjonen hos hver pasient sannsynligvis en liten komponent av det totale ablasjonslesjonssettet; tilleggsrisiko er hovedsakelig en funksjon av tidsmanipulering av katetre og ablasjon i venstre atrium. Denne tilleggstiden vil være minimal.

Stråleeksponering Pasienter som gjennomgår standard ablasjonsprosedyre er beregnet til å ha 0,700 rester av strålingseksponering på grunn av fluoroskopi. Pasienter som gjennomgår optimal ablasjon anslås å bli eksponert for ytterligere 0,14 rester av stråling.

Risikoer ved EKG-lappemonitor Kliniske studier har så langt vist at Zio XT tolereres godt i den totale befolkningen. Risikoen forbundet med Zio-plaster inkluderer mildt ubehag og/eller allergisk reaksjon på klissete lapper som brukes til å feste Zio-plasteret.

Det er en mulighet for at undersøkere kan oppdage en hjerterytmeavvik som etterforskerne ikke forventet å finne når de gjennomgår resultatene av lappemonitoren. Etterforskere vil kontakte pasienten og informere pasienten og hans/hennes kliniske hjerteelektrofysiolog om resultatet. Kostnadene for pleie som kan oppstå som reaksjon på dette tilfeldige funnet vil ikke dekkes av denne forskningsstudien.

Trinn som er tatt for å minimere risikoen.

For tiden bruker etterforskere en rekke risikoreduserende strategier, inkludert bruk av elektroanatomiske kartleggingssystemer for å minimere strålingseksponering, bruk av systemisk antikoagulasjon for å minimere risikoen for kardiovaskulær ulykke (CVA), bruk av ultralydveiledet vaskulær tilgang for å minimere vaskulære komplikasjonsrater. Alle disse strategiene vil bli brukt for alle studiedeltakere. I tillegg vil følgende overvåkingsprosedyrer bli fulgt under studien.

• Datakvaliteten vil bli overvåket rutinemessig og gjennomgått månedlig for manglende data, inkonsistente data, dataavvik og potensielle protokollavvik.
• Alle uønskede hendelser og protokollavvik vil bli varslet til PI.
• For å minimere risikoen for pasienter som er registrert i studien, vil alle uønskede hendelser bli diskutert på den månedlige hjerte-elektrofysiologiske komplikasjonskonferansen. Denne konferansen vil fungere som den globale sikkerhetsovervåkingskomiteen.
• Alle behandlende leger som deltar i denne studien, inkludert David Spragg MD, Ronal Berger MD, Hugh Calkins, MD, Joseph Marine, MD og Hiroshi Ashikaga MD, PhD deltar på denne konferansen.
• Alle uønskede hendelser vil bli vurdert med hensyn til forhold til utstyr, forhold til prosedyre, alvorlighetsgrad, påfølgende intervensjon som kreves, og løsningsstatus.

fordeler

Strategier for å forbedre AF-ablasjonsresultater bør resultere i forbedret pasienthelse (symptomeliminering), lavere pasientrisiko (reduksjon av antall pasienter som gjennomgår gjenta ablasjonsprosedyrer), og redusert økonomisk belastning fra helsekostnader (redusere post-ablasjonsbehandling for AF, inkludert gjøre om ablasjonsprosedyrer). Videre vil demonstrasjon av viktigheten av eliminering av den arytmogene tilbøyeligheten til det fibrotiske substratet hos pasienter med PsAF bidra til etterforskernes kollektive forståelse av de grunnleggende mekanismene som ligger til grunn for AF-initiering og forevigelse.