Sammenligning af lungeveneisolation med pulmonal veneisolation + OPTIMA ablation hos patienter, der gennemgår ablation for atrieflimren (OPTIMA)

Baggrund: Atrieflimren (AF) er den hyppigst forekommende kliniske arytmi. Symptomer som følge af AF er almindelige og kan omfatte hjertebanken, træthed, anstrengelsesintolerance og angina. Lindring af symptomer opnås ved rytmekontrolstrategier, herunder lægemiddelbehandling og kateterablation for AF. Kateterablation er mere effektiv end lægemiddelbehandling, er den foretrukne metode til rytmekontrol for patienter, hvor lægemiddelbehandling har været ineffektiv eller utålelig, og bruges i stigende grad som førstelinjebehandling. Succesraterne for AF-kontrol efter kateterablation er dog ufuldkomne, med AF-gentagelsesrater mellem 30 - 50 % efter 1 år. I øjeblikket fokuserer kateterablation næsten udelukkende på elektrisk isolering af pulmonal vene (PV) ostia (PV isolation; PVI), for at eliminere udløsende aktivitet fra ektopiske foci i de PV'er, der hos langt de fleste patienter initierer AF. En række strategier er blevet udviklet til at forbedre resultaterne hos patienter, der gennemgår AF-ablation, især hos patienter med vedvarende AF. Desværre har store prospektive randomiserede forsøg (inklusive STAR-AF II, NEJM 2015) påvist en fiasko i hjælpeablationsteknikker til at forbedre AF-ablationsresultater i forhold til PVI alene. Manglen på PVI og tilhørende ablationsteknikker til at levere rimelige resultater forværres hos patienter med persistent AF (PsAF), som udvikler fibrose i atrierne. Disse patienter har AF-ablationsresultater, der er påviselig værre end dem, der ses hos patienter med vedvarende AF. Efterforskere har for nylig udviklet metodologi (kaldet OPTIMA, OPtimal Target Identification via Modeling of Arhythmogenesis) til at bestemme, baseret på ikke-invasive patientspecifikke anatomiske data og vævsdata fra sen gadolinium-forstærkende hjerte-MRI (LGE-CMR) og simulering af hjertets elektriske funktion, personlige ablationsmål for vedvarende AF hos patienter med fibrotisk ombygning. Disse mål, som er fastlagt off-line forud for proceduren, bruges derefter til at styre patientbehandlingen. Denne teknologi er beregnet til at gøre proceduren nøjagtig og effektiv hos vedvarende AF-patienter med fibrose, og at eliminere behovet for gentagne ablationer, hvilket giver langsigtet frihed fra AF.

Hypotese: Hos patienter, der gennemgår ablation til behandling af vedvarende AF, vil anvendelse af OPTIMA-tilgangen og udførelse af PV-isolering under ablation for AF forbedre resultater sammenlignet med at udføre PV-isolering alene.

Betydning: I USA anslår Center for Sygdomskontrol, at 2,7-6,1 millioner mennesker lider af AF og forventer, at dette tal vil stige med den aldrende befolkning. Ablation for AF udføres med stigende hastigheder, og i visse populationer (f.eks. patienter med paroxysmal AF) er moderat effektiv. Selv hos optimale patienter er frekvensen af ​​tilbagefald af AF efter tilsyneladende vellykket PV-isolering høj (2017 Heart Rhythm Society (HRS) konsensuserklæring om AF-ablation). Strategier til forbedring af AF-ablationsresultater bør resultere i forbedret patientsundhed (symptom-eliminering), lavere patientrisiko (reduktion af antallet af patienter, der gennemgår gentag-ablationsprocedurer) og reduceret økonomisk byrde fra sundhedsomkostninger (reduktion af post-ablationsbehandling for AF, inkl. gentag ablationsprocedurer). Ydermere vil demonstration af den arytmogene tilbøjelighed til fibrotisk remodeling hos patienter med vedvarende AF bidrage til efterforskernes kollektive forståelse af de grundlæggende mekanismer, der ligger til grund for AF-initiering og -perpetuation.

Formål: Målet med denne undersøgelse er at teste effektiviteten af ​​OPTIMA-tilgangen til at bestemme de optimale ablationsmål hos patienter med vedvarende AF og fibrose, og at demonstrere, at eliminering af AF-perpetuerende kilder i det fibrotiske substrat, i forbindelse med PVI, under AF-ablation forbedrer frekvensen af ​​AF-fri overlevelse efter 1 år sammenlignet med patienter, der gennemgår standard PVI alene.

Studieprocedurer

Denne undersøgelse er en prospektiv, randomiseret, enkeltblind undersøgelse af patienter, der gennemgår enten standard PV-isolering eller PVI+OPTIMA-ablation til behandling af symptomatisk vedvarende AF. Patienter henvist til ablation for symptomatisk vedvarende AF vil blive overvejet til optagelse. Patienterne vil få vurderet hjertefunktion og anatomi ved ekkokardiografi i seks måneders vinduet før ablation (rutinepleje). Patienterne vil have en baseline rytmevurdering med Ziopatch for at kvantificere AF-byrden før ablation. Alle patienter vil gennemgå LGE-CMR før proceduren for at afgrænse atriel anatomi (rutinepleje). MR-scanning vil blive opnået i sinusrytme; patienter vil blive kardioverteret før MR, hvis patienterne er i atrieflimren. Alle patienter vil blive antikoaguleret i henhold til standard kliniske retningslinjer. Patienter med en CHADS VASc-score på 2 eller derover vil blive systemisk antikoaguleret i de præ-, peri- og post-procedurele perioder. Patienter, som på anden måde ikke har behov for langvarig systemisk antikoagulering, vil blive antikoaguleret i de peri- og post-proceduremæssige intervaller (minimum 2 måneder systemisk antikoagulering efter ablation). Endelig vil enhver patient, der gennemgår kardioversion for at lette MRI-optagelse, modtage systemisk antikoagulering i mindst tre uger før kardioversion og/eller få udført en transesophageal ekkokardiografi (TEE) før kardioversion. Efter CMR erhvervelse vil patienter blive randomiseret til PVI versus PVI+OPTIMA ablation. TEE forud for proceduren er ikke påkrævet for patienter med sinusrytme og på uafbrudt antikoagulering i mindst 3 uger, uanset CHADS VASC-score. Patienter, der viser sig enten i atrieflimren eller ikke på uafbrudt antikoagulering, vil gennemgå en præ-procedure TEE, igen uafhængig af CHADS VASC-score. Alle patienter vil gennemgå AF-ablation med PVI (rutinepleje). I begyndelsen af ​​proceduren vil der blive udført elektroanatomisk kortlægning af venstre atrium (LA) for at lette klinisk ablation, med typisk 1000 datapunkter fanget i LA. PVI vil blive udført hos alle patienter. I PVI+OPTIMA-armen vil steder identificeret som mål ved præ-procedure modellering efterfølgende blive målrettet til ablation (forskningsprocedure, under rutinemæssig ablationsprocedure). Yderligere ablation af andre atrielle mål (linjer, komplekse fraktionerede elektrogrammer) vil blive frarådet i begge arme, men i sidste ende vil målretning af sådanne områder blive overladt til operatørens skøn. I begge arme vil PV-isolering blive vurderet ved indgangsblok. OPTIMA læsioner vil blive vurderet ved både minimum 50 procents reduktion i alle lokale elektrogrammer (EGM), såvel som ikke-opfangning ved høj output-pacing på stedet for målablation. Operatøren vil have beføjelsen til ikke at fjerne visse OPTIMA-mål af sikkerhedsmæssige årsager, herunder men ikke begrænset til at undgå kritiske strukturer og patientens hæmodynamiske status. Operatøren vil dokumentere årsagen til ikke at fjerne alle OPTIMA-mål i sagsrapportformularerne. Patienter vil blive holdt på antiarytmiske lægemidler under helingsfasen (3m) efter ablation, med medicinændringer (ophør, optitrering eller lægemiddelændringer) foretaget efter den behandlende læges skøn. Alle patienter vil blive fulgt klinisk efter ablation på standardmåden (rutinepleje), inklusive besøg efter 3, 6 og 12 måneder, med AF-byrdevurdering med Zio-plaster ved hvert besøg.

Studievarighed og antal studiebesøg, der kræves af forskningsdeltagere.

Forskere forventer, at denne undersøgelse vil tage 3 år for tilmelding og 1 års klinisk opfølgning. Patientmøder omfatter en præ-procedure klinisk vurdering og rytmevurdering (zio patch) i ambulant Elektrofysiologi (EP) klinik; hjerte-MR i ugen før ablation; selve ablationsproceduren; overvågning natten over på hospitalet efter ablation; klinisk vurdering 3, 6 og 12 måneder efter ablation, inklusive rytmevurdering med Ziopatch ved hvert besøg. Yderligere rytmevurdering med Ziopatch vil blive udført for patienter med kliniske symptomer på atrieflimren. Det skal bemærkes, at disse møder alle er en del af den nuværende kliniske praksis hos patienter, der gennemgår AF-ablation.

Blindning, herunder begrundelse for at blinde eller ikke blinde forsøget, hvis det er relevant.

Patienterne vil blive blindet for ablationsstrategien (kun PVI versus PVI+OPTIMA ablation). Operatører kan af nødvendighed ikke blindes over for ablationsstrategien, da patienterne udfører ablationerne.

Risici

Alle patienter i undersøgelsen vil gennemgå standard PVI med de medfølgende risici. Disse risici omfatter dem, der er relateret til generel anæstesi, risiko for slagtilfælde, risiko for hjertepunktur, risiko for esophageal skade, risiko for anden hjerteskade og risiko relateret til vaskulær adgang. Patienter randomiseret til re-entrant driver (RD) ablation vil gennemgå standard PVI (med risici anført ovenfor). Under ablation vil operatører målrette mod yderligere steder til levering af læsioner. Dette forventes at føre til stigninger i proceduretid, dvæletid i venstre forkammer, antal afleverede læsioner og øget strålingseksponering.

Forskere forventer, at den yderligere risiko for patienter, der gennemgår OPTIMA-ablation (ud over PVI), vil være minimal. Typisk PVI involverer levering af læsioner på 50-60 steder. I efterforskernes tidlige erfaring har patienter mellem 2-5 AF-kilder i det fibrotiske substrat, som OPTIMA retter sig mod. Således er den yderligere ablation hos hver patient sandsynligvis en lille komponent af det samlede ablationslæsionsæt; yderligere risici er hovedsagelig en funktion af tidsmanipulation af katetre og ablation i venstre atrium. Denne ekstra tid vil være minimal.

Strålingseksponering Patienter, der gennemgår standardablationsprocedurer, skønnes at have 0,700 rester af strålingseksponering på grund af fluoroskopi. Patienter, der gennemgår optimal ablation, skønnes at blive udsat for yderligere 0,14 rester af stråling.

Risici ved EKG-plastermonitor Kliniske forsøg har indtil videre vist, at Zio XT tolereres godt i den samlede befolkning. Risici forbundet med Zio-plaster omfatter mildt ubehag og/eller allergisk reaktion på klæbrige puder, der bruges til at fastgøre Zio-plasteret.

Der er en mulighed for, at efterforskere, mens de gennemgår resultaterne af ens plastermonitor, kan opdage en hjerterytmeabnormitet, som efterforskerne ikke forventede at finde. Efterforskere vil kontakte patienten og informere patienten og hans/hendes kliniske hjerteelektrofysiolog om resultatet. Omkostningerne til enhver pleje, der måtte opstå som reaktion på dette tilfældige fund, vil ikke blive dækket af denne forskningsundersøgelse.

Skridt taget for at minimere risiciene.

I øjeblikket anvender efterforskerne en række risikobegrænsende strategier, herunder brugen af ​​elektroanatomiske kortlægningssystemer for at minimere strålingseksponering, brugen af ​​systemisk antikoagulering for at minimere risikoen for kardiovaskulær ulykke (CVA), brugen af ​​ultralydsstyret vaskulær adgang for at minimere antallet af vaskulære komplikationer. Alle disse strategier vil blive anvendt for alle studiedeltagere. Derudover vil følgende overvågningsprocedurer blive fulgt under undersøgelsen.

• Datakvaliteten vil blive overvåget rutinemæssigt og gennemgået månedligt for manglende data, inkonsistente data, dataudlignere og potentielle protokolafvigelser.
• Alle uønskede hændelser og protokolafvigelser vil blive meddelt PI.
• For at minimere risici for patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, vil alle uønskede hændelser blive diskuteret på den månedlige hjerte-elektrofysiologiske komplikationskonference. Denne konference vil fungere som den globale sikkerhedsovervågningskomité.
• Alle behandlende læger, der deltager i denne undersøgelse, inklusive David Spragg MD, Ronal Berger MD, Hugh Calkins, MD, Joseph Marine, MD og Hiroshi Ashikaga MD, PhD, deltager i denne konference.
• Alle uønskede hændelser vil blive vurderet med hensyn til forhold til enhed, forhold til procedure, sværhedsgrad, efterfølgende påkrævet indgreb og status for afhjælpning.

Fordele

Strategier til forbedring af AF-ablationsresultater bør resultere i forbedret patientsundhed (symptom-eliminering), lavere patientrisiko (reduktion af antallet af patienter, der gennemgår gentag-ablationsprocedurer) og reduceret økonomisk byrde fra sundhedsomkostninger (reduktion af post-ablationsbehandling for AF, inkl. gentag ablationsprocedurer). Ydermere vil demonstration af vigtigheden af ​​eliminering af den arytmogene tilbøjelighed af det fibrotiske substrat hos patienter med PsAF bidrage til efterforskernes kollektive forståelse af de grundlæggende mekanismer, der ligger til grund for AF-initiering og -perpetuering.