Keuhkolaskimon eristyksen vertaaminen keuhkolaskimon eristykseen + OPTIMA-ablaatioon potilailla, joille tehdään ablaatio eteisvärinän vuoksi (OPTIMA)

Tausta: Eteisvärinä (AF) on yleisin kliininen rytmihäiriö. AF:n aiheuttamat oireet ovat yleisiä, ja niitä voivat olla sydämentykytys, väsymys, rasitusintoleranssi ja angina pectoris. Oireiden lievitys saavutetaan rytminhallintastrategioilla, mukaan lukien lääkehoito ja katetriablaatio AF:n vuoksi. Katetriablaatio on tehokkaampi kuin lääkehoito, se on suositeltu rytminhallintamenetelmä potilaille, joilla lääkehoito on ollut tehotonta tai sietämätöntä, ja sitä käytetään yhä enemmän ensilinjan hoitona. AF-hallinnan onnistumisprosentit katetrin ablaation jälkeen ovat kuitenkin epätäydellisiä, ja AF:n uusiutumistiheys on 30–50 % yhden vuoden kohdalla. Tällä hetkellä katetriablaatio keskittyy lähes yksinomaan keuhkolaskimon (PV) ostian sähköiseen eristämiseen (PV-eristys; PVI), jotta voidaan eliminoida laukaisuaktiivisuus kohdunulkoisista pesäkkeistä PV:issä, jotka suurimmalla osalla potilaista käynnistävät AF:n. Useita strategioita on kehitetty parantamaan tuloksia potilailla, joille tehdään AF-ablaatio, erityisesti potilailla, joilla on jatkuva AF. Valitettavasti suuret prospektiiviset satunnaistetut tutkimukset (mukaan lukien STAR-AF II, NEJM 2015) ovat osoittaneet, että oheisablaatiotekniikat eivät ole parantaneet AF-ablaatiotuloksia verrattuna pelkkään PVI:hen. PVI- ja liitännäisablaatiotekniikoiden epäonnistuminen kohtuullisten tulosten saavuttamisessa pahenee potilailla, joilla on jatkuva AF (PsAF) ja joille kehittyy fibroosi eteiseen. Näillä potilailla on AF-ablaatiotulokset, jotka ovat todistettavasti huonompia kuin potilailla, joilla on jatkuva AF. Tutkijat ovat äskettäin kehittäneet menetelmän (nimeltään OPTIMA, OPtimal Target Identification via Modeling of Arrhythmogenis) määrittääkseen ei-invasiivisten potilaskohtaisten anatomisten ja kudostietojen perusteella myöhäisestä gadoliinia parantavasta sydämen MRI:stä (LGE-CMR) ja sydämen sähköisen toiminnan simulaatiosta, yksilölliset ablaatiokohteet jatkuvalle AF:lle potilailla, joilla on fibroottinen uudelleenmuotoilu. Näitä tavoitteita, jotka määritetään offline-tilassa ennen menettelyä, käytetään sitten potilaan hoidon ohjaamiseen. Tämän tekniikan tarkoituksena on tehdä toimenpiteestä tarkka ja tehokas jatkuvasta AF-potilaista, joilla on fibroosi, ja eliminoida toistuvien ablaatioiden tarve, mikä tarjoaa pitkän aikavälin vapauden AF:stä.

Hypoteesi: Potilailla, joille tehdään ablaatio jatkuvan AF:n hoitoon, OPTIMA-lähestymistavan käyttö ja PV-eristyksen suorittaminen AF:n ablaation aikana parantaa tuloksia verrattuna pelkän PV-eristyksen suorittamiseen.

Tärkeys: Yhdysvalloissa Center for taudintorjuntakeskus arvioi, että 2,7–6,1 miljoonaa ihmistä kärsii AF:stä ja odottaa tämän määrän kasvavan väestön ikääntyessä. AF:n ablaatiota suoritetaan lisääntyvästi, ja tietyissä populaatioissa (esim. kohtauksellisesta AF:stä kärsivillä potilailla) se on kohtalaisen tehokas. Kuitenkin jopa optimaalisilla potilailla AF:n uusiutumisaste ilmeisen onnistuneen PV-eristyksen jälkeen on korkea (2017 Heart Rhythm Societyn (HRS) konsensuslausunto AF-ablaatiosta). Strategioiden, joilla parannetaan AF:n ablaatiotuloksia, pitäisi parantaa potilaan terveyttä (oireiden eliminaatio), pienempään potilasriskiin (redoablaatiotoimenpiteisiin joutuvien potilaiden määrän vähenemiseen) ja terveydenhuollon kustannusten taloudellisen taakan pienenemiseen (vähentämällä AF:n jälkeistä hoitoa, mukaan lukien tee uudelleen ablaatiotoimenpiteet). Lisäksi fibroottisen uudelleenmuodostumisen arytmogeenisen taipumuksen osoittaminen potilailla, joilla on jatkuva AF, lisää tutkijoiden yhteistä ymmärrystä AF:n alkamisen ja jatkumisen taustalla olevista perusmekanismeista.

Tavoitteet: Tämän tutkimuksen tavoitteena on testata OPTIMA-lähestymistavan tehokkuutta optimaalisten ablaatiokohteiden määrittämisessä potilailla, joilla on jatkuva AF ja fibroosi, ja osoittaa, että AF:tä ylläpitävien lähteiden eliminointi fibroottisesta substraatista yhdessä PVI:n kanssa, AF-ablaation aikana parantaa AF-vapaan eloonjäämisastetta 1 vuoden kohdalla verrattuna potilaisiin, joille tehdään pelkkä standardi PVI.

Tutkimusmenettelyt

Tämä tutkimus on prospektiivinen, satunnaistettu, yksisokkotutkimus potilailla, joille tehdään joko standardi PV-eristys tai PVI+OPTIMA-ablaatio oireisen jatkuvan AF:n hoitoon. Potilaat, jotka on lähetetty ablaatioon oireisen jatkuvan AF:n vuoksi, otetaan huomioon. Potilaiden sydämen toiminta ja anatomia arvioidaan kaikukardiografialla kuuden kuukauden aikana ennen ablaatiota (rutiinihoito). Potilaille tehdään lähtötilanteen rytmiarviointi Ziopatchilla, jotta voidaan määrittää ablaatiota edeltävä AF-taakka. Kaikille potilaille suoritetaan ennen toimenpidettä LGE-CMR eteisen anatomian määrittelemiseksi (rutiinihoito). MRI-skannaus saadaan sinusrytmissä; Jos potilaalla on eteisvärinä, se tehdään kardioverteroitua ennen magneettikuvausta. Kaikille potilaille annetaan antikoagulaatiota kliinisten standardien mukaisesti. Potilaat, joiden CHADS VASc -pistemäärä on 2 tai enemmän, saavat systeemistä antikoagulaatiota toimenpiteen edeltävänä, peri- ja jälkeisenä aikana. Potilaat, jotka eivät muuten tarvitse pitkäaikaista systeemistä antikoagulaatiota, saavat antikoagulaatiota toimenpiteen aikana ja sen jälkeen (vähintään 2 kuukauden systeeminen antikoagulaatio ablaation jälkeen). Lopuksi jokainen potilas, jolle tehdään kardioversio magneettikuvauksen helpottamiseksi, saa systeemistä antikoagulaatiota vähintään kolmen viikon ajan ennen kardioversiota ja/tai hänelle tehdään transesophageal Echocardiography (TEE) ennen kardioversiota. CMR:n hankinnan jälkeen potilaat satunnaistetaan PVI vs. PVI+OPTIMA ablaatioon. Toimenpidettä edeltävää TEE:tä ei vaadita potilailta, joilla on sinusrytmi ja jotka saavat keskeytymätöntä antikoagulaatiohoitoa vähintään 3 viikon ajan riippumatta CHADS VASC -pisteistä. Potilaille, joilla esiintyy joko eteisvärinää tai keskeytymätöntä antikoagulaatiohoitoa, tehdään ennen toimenpidettä TEE, joka taas ei riipu CHADS VASC -pisteistä. Kaikille potilaille tehdään AF-ablaatio PVI:llä (rutiinihoito). Toimenpiteen alussa suoritetaan vasemman eteisen (LA) elektroanatominen kartoitus kliinisen ablaation helpottamiseksi, ja LA:sta kerätään tyypillisesti 1000 datapistettä. PVI suoritetaan kaikille potilaille. PVI+OPTIMA-haarassa kohdat, jotka on tunnistettu kohteiksi ennen toimenpidettä mallintamalla, kohdistetaan myöhemmin ablaatioon (tutkimusmenettely rutiininomaisen ablaatiomenettelyn aikana). Muiden eteiskohteiden (linjat, monimutkaiset fraktioidut elektrogrammit) lisäablaatiota ei suositella molemmissa käsissä, mutta viime kädessä kohdistaminen tällaisille alueille jätetään käyttäjän harkinnan varaan. Molemmissa käsissä PV-eristys arvioidaan sisääntulolohkon mukaan. OPTIMA-leesiot arvioidaan sekä vähintään 50 prosentin vähennyksellä kaikissa paikallisissa elektrogrammeissa (EGM) että sieppaamattomuudella korkean tehon tahdistuksessa kohdeablaatiokohdassa. Käyttäjä voi harkintansa mukaan olla poistamatta tiettyjä OPTIMA-kohteita turvallisuussyistä, mukaan lukien mutta ei rajoittuen kriittisten rakenteiden ja potilaan hemodynaamisen tilan välttämiseksi. Operaattori dokumentoi syyn, miksi kaikkia OPTIMA-kohteita ei ole poistettu tapausraporttilomakkeilla. Potilaita ylläpidetään rytmihäiriölääkkeillä ablaation jälkeisen paranemisvaiheen (3 minuuttia) aikana, ja lääkityksen muutokset (keskeytys, titraus tai lääkkeen muutokset) tehdään hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. Kaikkia potilaita seurataan kliinisesti ablaation jälkeen tavanomaisella tavalla (rutiinihoito), mukaan lukien käynnit 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla, ja AF-taakka arvioidaan Zio-laastarin avulla jokaisella käynnillä.

Tutkimuksen kesto ja tutkimukseen osallistuvilta vaadittavien opintokäyntien määrä.

Tutkijat arvioivat, että tähän tutkimukseen osallistuminen kestää 3 vuotta ja kliininen seuranta 1 vuoden ajan. Potilaskohtaamisiin kuuluu toimenpidettä edeltävä kliininen arviointi ja rytmiarviointi (zio patch) elektrofysiologian (EP) poliklinikalla; sydämen MRI ablaatiota edeltävällä viikolla; itse ablaatiomenettely; yön yli tapahtuva seuranta sairaalassa ablaation jälkeen; kliininen arviointi 3, 6 ja 12 kuukautta ablaation jälkeen, mukaan lukien rytmin arviointi Ziopatchilla jokaisella käynnillä. Potilaille, joilla on eteisvärinän kliinisiä oireita, suoritetaan lisärytmiarviointi Ziopatchilla. On huomattava, että nämä kohtaamiset ovat kaikki osa nykyistä kliinistä käytäntöä potilailla, joille tehdään AF-ablaatio.

Sokkouttaminen, mukaan lukien perustelut oikeudenkäynnin sokeuttamiselle tai sokeuttamatta jättämiselle, jos mahdollista.

Potilaat sokeutuvat ablaatiostrategialle (vain PVI vs. PVI+OPTIMA-ablaatio). Operaattoreita ei välttämättä voida sokeuttaa ablaatiostrategialle, koska potilaat suorittavat ablaatioita.

Riskit

Kaikille tutkimuksessa mukana oleville potilaille tehdään standardi PVI ja siihen liittyvät riskit. Näihin riskeihin kuuluvat yleisanestesiaan liittyvät riskit, aivohalvauksen riski, sydänpunktioriski, ruokatorven vamman riski, muiden sydänvaurioiden riski ja verisuoniin pääsyyn liittyvät riskit. Re-entrant Driver (RD) -ablaatioon satunnaistetuille potilaille suoritetaan standardi PVI (yllä luetellut riskit). Ablaation aikana operaattorit kohdistavat lisäkohteita leesion toimittamista varten. Tämän odotetaan pidentävän toimenpideaikaa, viipymäaikaa vasemmassa eteisessä, synnytettyjen leesioiden määrää ja lisääntyvän säteilyaltistuksen.

Tutkijat odottavat, että lisäriski potilaille, joille tehdään OPTIMA-ablaatio (PVI:n lisäksi), on minimaalinen. Tyypillinen PVI sisältää leesion toimittamisen 50-60 kohtaan. Tutkijoiden varhaisen kokemuksen mukaan potilailla on 2–5 AF-lähdettä fibroottisessa substraatissa, johon OPTIMA kohdistuu. Siten jokaisen potilaan lisäablaatio on todennäköisesti pieni osa ablaatioleesiosarjasta; lisäriskit johtuvat suurelta osin katetrien käsittelystä ja vasemman eteisen ablaatiosta. Tämä lisäaika on minimaalinen.

Säteilyaltistus Potilailla, joille suoritetaan standardiablaatio, arvioidaan olevan 0,700 rem säteilyaltistus fluoroskopian vuoksi. Potilaiden, joille tehdään optimaalinen ablaatio, arvioidaan altistuvan 0,14 rems:lle lisäsäteilylle.

EKG-laastarin riskit Kliiniset tutkimukset ovat tähän mennessä osoittaneet, että Zio XT on hyvin siedetty koko väestössä. Zio-laastarin käyttöön liittyviä riskejä ovat lievä epämukavuus ja/tai allerginen reaktio Zio-laastarin kiinnittämiseen käytettyihin tahmeihin.

On mahdollista, että tarkastellessaan laastarin monitorin tuloksia tutkijat voivat havaita sydämen rytmihäiriön, jota tutkijat eivät odottaneet löytävänsä. Tutkijat ottavat yhteyttä potilaaseen ja ilmoittavat potilaalle ja hänen kliiniselle sydämen elektrofysiologilleen tuloksesta. Tämä tutkimus ei kata tämän satunnaisen löydön johdosta mahdollisesti aiheutuvia hoitokustannuksia.

Toimenpiteet riskien minimoimiseksi.

Tällä hetkellä tutkijat käyttävät useita riskinhallintastrategioita, mukaan lukien elektroanatomisten kartoitusjärjestelmien käyttö säteilyaltistuksen minimoimiseksi, systeemisten antikoagulaatioiden käyttö sydän- ja verisuonionnettomuuksien (CVA) riskin minimoimiseksi, ultraääniohjatun verisuonten pääsyn käyttö verisuonikomplikaatioiden minimoimiseksi. Kaikkia näitä strategioita käytetään kaikille tutkimukseen osallistuville. Lisäksi tutkimuksen aikana noudatetaan seuraavia seurantamenetelmiä.

• Tietojen laatua seurataan rutiininomaisesti ja tarkistetaan kuukausittain puuttuvien tietojen, epäjohdonmukaisten tietojen, tietojen poikkeamien ja mahdollisten protokollapoikkeamien varalta.
• Kaikista haittatapahtumista ja protokollapoikkeamista ilmoitetaan PI:lle.
• Tutkimukseen osallistuvien potilaiden riskien minimoimiseksi kaikista haittatapahtumista keskustellaan kuukausittain järjestettävässä sydämen elektrofysiologian komplikaatioiden konferenssissa. Tämä konferenssi toimii maailmanlaajuisena turvallisuusseurantakomiteana.
• Kaikki tähän tutkimukseen osallistuvat lääkärit, mukaan lukien David Spragg MD, Ronal Berger MD, Hugh Calkins, MD, Joseph Marine, MD ja Hiroshi Ashikaga MD, PhD, osallistuvat tähän konferenssiin.
• Kaikki haittatapahtumat arvioidaan suhteessa laitteeseen, suhteen toimenpiteeseen, vakavuuden, vaaditun myöhemmän toimenpiteen ja ratkaisutilanteen perusteella.

Edut

Strategioiden, joilla parannetaan AF:n ablaatiotuloksia, pitäisi parantaa potilaan terveyttä (oireiden eliminaatio), pienempään potilasriskiin (redoablaatiotoimenpiteisiin joutuvien potilaiden määrän vähenemiseen) ja terveydenhuollon kustannusten taloudellisen taakan pienenemiseen (vähentämällä AF:n jälkeistä hoitoa, mukaan lukien tee uudelleen ablaatiotoimenpiteet). Lisäksi osoitus fibroottisen substraatin arytmogeenisen taipumuksen eliminoinnin tärkeydestä potilailla, joilla on PsAF, lisää tutkijoiden kollektiivista ymmärrystä AF:n alkamisen ja jatkumisen taustalla olevista perusmekanismeista.