比较肺静脉隔离与肺静脉隔离 + OPTIMA 消融治疗接受心房颤动消融的患者 (OPTIMA)

背景：房颤 (AF) 是临床上最常见的心律失常。 房颤引起的症状很常见，可能包括心悸、疲劳、运动不耐受和心绞痛。 通过包括药物治疗和 AF 导管消融在内的节律控制策略可以缓解症状。 导管消融比药物治疗更有效，是药物治疗无效或不能耐受患者节律控制的首选方法，越来越多地用作一线治疗。 然而，导管消融后 AF 控制的成功率并不完美，1 年的 AF 复发率在 30-50% 之间。 目前，导管消融几乎完全专注于肺静脉 (PV) 口的电隔离（PV 隔离；PVI），以消除 PV 异位病灶的触发活动，在绝大多数患者中，异位病灶会引发 AF。 已经开发了许多策略来改善接受 AF 消融的患者的结果，特别是持续性 AF 患者。 不幸的是，大型前瞻性随机试验（包括 STAR-AF II，NEJM 2015）表明辅助消融技术相对于单独 PVI 无法改善 AF 消融结果。 PVI 和辅助消融技术未能提供合理的结果在心房发生纤维化的持续性房颤 (PsAF) 患者中加剧。 这些患者的 AF 消融结果明显比持续性 AF 患者的结果更差。 研究人员最近开发了方法（称为 OPTIMA，通过心律失常建模的最佳目标识别）来确定，基于来自晚期钆增强心脏 MRI (LGE-CMR) 和心电功能模拟的非侵入性患者特异性解剖和组织数据，纤维化重塑患者持续性房颤的个性化消融目标。 这些目标是在离线程序前确定的，然后用于指导患者治疗。 该技术旨在使纤维化持续性 AF 患者的手术准确有效，并消除重复消融的需要，提供长期远离 AF 的机会。

假设：在接受消融治疗持续性 AF 的患者中，与单独进行 PV 隔离相比，使用 OPTIMA 方法并在 AF 消融期间进行 PV 隔离将改善结果。

重要性：在美国，疾病控制中心估计有 270 万至 610 万人患有房颤，并预计这一数字会随着人口老龄化而增加。 AF 的消融以越来越快的速度进行，并且在某些人群（例如阵发性 AF 患者）中是适度有效的。 然而，即使在最佳患者中，明显成功的 PV 隔离后 AF 复发率也很高（2017 年心律学会 (HRS) 关于 AF 消融的共识声明）。 改善 AF 消融结果的策略应该导致改善患者健康（消除症状）、降低患者风险（减少接受重做消融程序的患者数量）和减轻医疗费用的经济负担（减少 AF 消融后治疗，包括重做消融程序）。 此外，证明持续性 AF 患者纤维化重塑的致心律失常倾向将增加研究人员对 AF 启动和持续的基本机制的集体理解。

目的：本研究的目的是测试 OPTIMA 方法确定持续性 AF 和纤维化患者最佳消融目标的有效性，并证明消除纤维化基质中的 AF 永久源，结合 PVI，与单独接受标准 PVI 的患者相比，AF 消融期间提高了 1 年无 AF 生存率。

学习程序

这项研究是一项前瞻性、随机、单盲的研究，研究对象是接受标准 PV 隔离或 PVI+OPTIMA 消融治疗症状性持续性 AF 的患者。 因有症状的持续性房颤而转诊接受消融的患者将被考虑入组。 患者将在消融前的六个月窗口内通过超声心动图评估心脏功能和解剖结构（常规护理）。 患者将使用 Ziopatch 进行基线节律评估，以量化消融前 AF 负担。 所有患者都将接受术前 LGE-CMR 以描绘心房解剖结构（常规护理）。 将在窦性心律下获得 MRI 扫描；如果患者患有心房颤动，则在 MRI 之前对患者进行心脏复律。 所有患者都将根据标准临床指南进行抗凝治疗。 CHADS VASc 评分为 2 或更高的患者将在手术前、围手术期和手术后进行全身抗凝治疗。 不需要长期全身抗凝治疗的患者将在围手术期和手术后间隔期间进行抗凝治疗（消融后至少 2 个月的全身抗凝治疗）。 最后，任何接受复律以促进 MRI 采集的患者都将在复律前接受至少三周的全身抗凝和/或在复律前进行经食管超声心动图 (TEE)。 CMR 获得后，患者将被随机分配到 PVI 与 PVI + OPTIMA 消融组。 无论 CHADS VASC 评分如何，出现窦性心律且接受不间断抗凝治疗至少 3 周的患者都不需要术前 TEE。 出现心房颤动或未接受不间断抗凝治疗的患者将接受术前 TEE，同样与 CHADS VASC 评分无关。 所有患者都将接受 PVI 的 AF 消融（常规护理）。 在手术开始时，将对左心房 (LA) 进行电解剖标测以促进临床消融，通常在 LA 中捕获 1000 个数据点。 PVI 将在所有患者中进行。 在 PVI+OPTIMA 臂中，通过术前建模确定为目标的位点随后将成为消融的目标（研究程序，在常规消融程序期间）。 双臂不鼓励对其他心房目标（线、复杂的分割电图）进行额外消融，但最终针对这些区域将由操作员自行决定。 在双臂中，PV 隔离将通过入口块进行评估。 OPTIMA 病变将通过所有局部电图 (EGM) 至少减少 50% 以及目标消融部位的高输出起搏未捕获来评估。 出于安全原因，包括但不限于避免关键结构和患者血流动力学状态，操作员可酌情决定不消融某些 OPTIMA 目标。 运营商将在病例报告表中记录不消融所有 OPTIMA 目标的原因。 在消融后的愈合阶段 (3m) 期间，患者将继续服用抗心律失常药物，并根据治疗医师的判断进行药物改变（停止、上调或药物改变）。 消融后将以标准方式（常规护理）对所有患者进行临床随访，包括 3、6 和 12 个月的就诊，每次就诊时使用 Zio 贴片进行 AF 负荷评估。

研究参与者所需的研究持续时间和研究访问次数。

研究人员预计这项研究将需要 3 年的入组时间和 1 年的临床随访时间。 患者遭遇包括门诊电生理学 (EP) 诊所的术前临床评估和节律评估（zio 贴片）；消融前一周的心脏 MRI；消融程序本身；消融后在医院过夜监测；消融后 3、6 和 12 个月的临床评估，包括每次就诊时使用 Ziopatch 进行的节律评估。 将对具有心房颤动临床症状的患者进行额外的 Ziopatch 节律评估。 值得注意的是，这些遭遇都是当前接受 AF 消融患者临床实践的一部分。

盲法，包括试验盲法或非盲法的理由（如果适用）。

患者将不知晓消融策略（仅 PVI 与 PVI+OPTIMA 消融）。 操作者不能对消融策略视而不见，因为患者正在执行消融。

风险

研究中的所有患者都将接受标准的 PVI，以及随之而来的风险。 这些风险包括与全身麻醉相关的风险、中风风险、心脏穿刺风险、食道损伤风险、其他心脏损伤风险以及与血管通路相关的风险。 随机接受再入驱动程序 (RD) 消融的患者将接受标准 PVI（具有上述风险）。 在消融过程中，操作员将针对其他部位进行病变输送。 预计这将导致手术时间、左心房驻留时间、递送的病灶数量和辐射暴露增加。

研究人员预计，接受 OPTIMA 消融（除 PVI 外）的患者的额外风险将很小。 典型的 PVI 涉及 50-60 个部位的病变传递。 根据研究人员的早期经验，患者在 OPTIMA 靶向的纤维化基质中有 2-5 个 AF 源。 因此，每个患者的额外消融很可能是总消融病灶集的一小部分；额外的风险主要是时间操作导管和消融左心房的函数。 增加的时间将是最少的。

辐射暴露 接受标准消融手术的患者估计因荧光检查而受到 0.700 雷姆的辐射暴露。 接受最佳消融术的患者估计会暴露在额外的 0.14 雷姆辐射下。

ECG 贴片监测器的风险 迄今为止，临床试验表明 Zio XT 在总体人群中具有良好的耐受性。 与 Zio 贴片相关的风险包括轻度不适和/或对用于连接 Zio 贴片的粘垫产生过敏反应。

在检查一个人的贴片监测结果时，调查人员可能会发现调查人员没有预料到的心律异常。 研究人员将联系患者并告知患者和他/她的临床心脏电生理学家有关结果。 本研究不涵盖因这一偶然发现而产生的任何护理费用。

为将风险降至最低而采取的措施。

目前，研究人员采用了多种风险缓解策略，包括使用电解剖标测系统来最大限度地减少辐射暴露、使用全身抗凝剂来最大限度地减少心血管事故 (CVA) 风险、使用超声引导血管通路来最大限度地减少血管并发症发生率。 所有这些策略都将用于所有研究参与者。 此外，在研究期间将遵循以下监测程序。

• 将定期监测数据质量，并每月审查缺失数据、不一致数据、数据异常值和潜在的协议偏差。
• 所有不良事件和协议偏差都​​将通知 PI。
• 为了将参与研究的患者的风险降至最低，所有不良事件都将在每月的心脏电生理并发症会议上进行讨论。 本次会议将作为全球安全监督委员会。
• 所有参与这项研究的主治医师，包括 David Spragg MD、Ronal Berger MD、Hugh Calkins, MD、Joseph Marine, MD 和 Hiroshi Ashikaga MD, PhD 都参加了这次会议。
• 所有不良事件都将根据与设备的关系、与程序的关系、严重程度、所需的后续干预和解决状态进行评估。

好处

改善 AF 消融结果的策略应该导致改善患者健康（消除症状）、降低患者风险（减少接受重做消融程序的患者数量）和减轻医疗费用的经济负担（减少 AF 消融后治疗，包括重做消融程序）。 此外，证明消除 PsAF 患者纤维化基质的致心律失常倾向的重要性将增加研究人员对 AF 启动和持续的基本机制的集体理解。