Vergleich der Lungenvenenisolierung mit der Lungenvenenisolierung + OPTIMA-Ablation bei Patienten, die sich einer Ablation wegen Vorhofflimmerns unterziehen (OPTIMA)

Hintergrund: Vorhofflimmern (AF) ist die am häufigsten auftretende klinische Arrhythmie. Symptome, die durch Vorhofflimmern entstehen, sind häufig und können Herzklopfen, Müdigkeit, Belastungsintoleranz und Angina umfassen. Linderung der Symptome wird durch Rhythmuskontrollstrategien erreicht, einschließlich medikamentöser Therapie und Katheterablation bei Vorhofflimmern. Die Katheterablation ist effektiver als eine medikamentöse Therapie, ist die bevorzugte Methode zur Rhythmuskontrolle bei Patienten, bei denen eine medikamentöse Therapie unwirksam oder unerträglich war, und wird zunehmend als Erstlinientherapie eingesetzt. Die Erfolgsraten für die Kontrolle des Vorhofflimmerns nach der Katheterablation sind jedoch unvollkommen, mit AF-Rezidivraten zwischen 30 - 50 % nach 1 Jahr. Derzeit konzentriert sich die Katheterablation fast ausschließlich auf die elektrische Isolierung der Ostien der Pulmonalvene (PV) (PV-Isolierung; PVI), um die auslösende Aktivität von ektopischen Herden in den PVs zu eliminieren, die bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten AF auslösen. Es wurde eine Reihe von Strategien entwickelt, um die Ergebnisse bei Patienten, die sich einer Vorhofflimmern-Ablation unterziehen, zu verbessern, insbesondere bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern. Leider haben große prospektive randomisierte Studien (einschließlich STAR-AF II, NEJM 2015) gezeigt, dass zusätzliche Ablationstechniken die Ergebnisse der VHF-Ablation im Vergleich zu PVI allein nicht verbessern. Das Versagen von PVI- und ergänzenden Ablationstechniken, vernünftige Ergebnisse zu erzielen, wird bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern (PsAF) verschärft, die eine Fibrose in den Vorhöfen entwickeln. Bei diesen Patienten sind die Ergebnisse der VHF-Ablation nachweislich schlechter als bei Patienten mit persistierendem VHF. Forscher haben kürzlich eine Methodik (bezeichnet als OPTIMA, OPtimal Target Identification via Modeling of Arrhythmogenesis) entwickelt, um basierend auf nicht-invasiven patientenspezifischen anatomischen und Gewebedaten aus der späten Gadolinium-Enhancement-Herz-MRT (LGE-CMR) und der Simulation der elektrischen Herzfunktion zu bestimmen, personalisierte Ablationsziele für persistierendes Vorhofflimmern bei Patienten mit fibrotischem Remodeling. Diese Ziele, die offline vor dem Verfahren bestimmt werden, werden dann verwendet, um die Behandlung des Patienten zu steuern. Diese Technologie soll das Verfahren bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern mit Fibrose genau und wirksam machen und die Notwendigkeit wiederholter Ablationen eliminieren, was eine langfristige Freiheit von Vorhofflimmern bietet.

Hypothese: Bei Patienten, die sich einer Ablation zur Behandlung von persistierendem Vorhofflimmern unterziehen, verbessert die Verwendung des OPTIMA-Ansatzes und die Durchführung einer PV-Isolation während der Ablation für AF die Ergebnisse im Vergleich zur Durchführung einer PV-Isolation allein.

Bedeutung: In den Vereinigten Staaten schätzt das Center for Disease Control, dass 2,7 bis 6,1 Millionen Menschen an Vorhofflimmern leiden, und erwartet, dass diese Zahl mit der alternden Bevölkerung steigen wird. Die Ablation bei Vorhofflimmern wird mit zunehmender Häufigkeit durchgeführt und ist in bestimmten Populationen (z. B. Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern) mäßig wirksam. Aber selbst bei optimalen Patienten ist die Rezidivrate des Vorhofflimmerns nach scheinbar erfolgreicher PV-Isolierung hoch (2017 Heart Rhythm Society (HRS) Consensus Statement on AF Ablation). Strategien zur Verbesserung der Ergebnisse der VHF-Ablation sollten zu einer verbesserten Patientengesundheit (Beseitigung der Symptome), einem geringeren Patientenrisiko (Reduzierung der Anzahl der Patienten, die sich einer erneuten Ablation unterziehen) und einer geringeren wirtschaftlichen Belastung durch Gesundheitskosten (Reduzierung der Behandlung von VHF nach der Ablation, einschließlich Ablationsverfahren wiederholen). Darüber hinaus wird die Demonstration der arrhythmogenen Neigung zur fibrotischen Remodellierung bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern zum kollektiven Verständnis der Forscher über die grundlegenden Mechanismen beitragen, die der Auslösung und Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern zugrunde liegen.

Ziele: Das Ziel dieser Studie ist es, die Wirksamkeit des OPTIMA-Ansatzes zur Bestimmung der optimalen Ablationsziele bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern und Fibrose zu testen und zu zeigen, dass die Eliminierung von Vorhofflimmern-erhaltenden Quellen im fibrotischen Substrat in Verbindung mit PVI, während der AF-Ablation verbessert die AF-freie Überlebensrate nach 1 Jahr im Vergleich zu Patienten, die sich nur einer Standard-PVI unterziehen.

Studienverfahren

Diese Studie ist eine prospektive, randomisierte, einfach verblindete Studie an Patienten, die sich entweder einer Standard-PV-Isolierung oder einer PVI+OPTIMA-Ablation zur Behandlung von symptomatischem persistierendem Vorhofflimmern unterziehen. Patienten, die wegen symptomatischem persistierendem Vorhofflimmern zur Ablation überwiesen werden, werden für die Aufnahme in Betracht gezogen. Die Herzfunktion und Anatomie der Patienten wird im sechsmonatigen Fenster vor der Ablation mittels Echokardiographie beurteilt (Routineversorgung). Die Patienten werden mit Ziopatch einer Grundlinien-Rhythmusbewertung unterzogen, um die AF-Belastung vor der Ablation zu quantifizieren. Alle Patienten werden vor dem Eingriff einer LGE-CMR unterzogen, um die Vorhofanatomie abzugrenzen (Routinepflege). MRT-Scan wird im Sinusrhythmus erhalten; Patienten mit Vorhofflimmern werden vor der MRT kardiovertiert. Alle Patienten werden gemäß den klinischen Standardrichtlinien antikoaguliert. Patienten mit einem CHADS-VASc-Score von 2 oder höher werden vor, während und nach dem Eingriff systemisch antikoaguliert. Patienten, die ansonsten keine langfristige systemische Antikoagulation benötigen, werden während der peri- und postoperativen Intervalle antikoaguliert (mindestens 2 Monate systemische Antikoagulation nach der Ablation). Schließlich erhält jeder Patient, der sich einer Kardioversion unterzieht, um die MRT-Aufnahme zu erleichtern, eine systemische Antikoagulation für mindestens drei Wochen vor der Kardioversion und/oder es wird vor der Kardioversion eine transösophageale Echokardiographie (TEE) durchgeführt. Nach der CMR-Erfassung werden die Patienten randomisiert einer PVI- versus einer PVI+OPTIMA-Ablation zugeteilt. Bei Patienten, die sich im Sinusrhythmus vorstellen und für mindestens 3 Wochen eine ununterbrochene Antikoagulation erhalten, ist eine präoperative TEE unabhängig vom CHADS-VASC-Score nicht erforderlich. Patienten mit Vorhofflimmern oder ohne ununterbrochene Antikoagulation werden vor dem Eingriff einer TEE unterzogen, wiederum unabhängig vom CHADS-VASC-Score. Alle Patienten werden einer AF-Ablation mit PVI (Routineversorgung) unterzogen. Zu Beginn des Verfahrens wird eine elektroanatomische Kartierung des linken Vorhofs (LA) durchgeführt, um die klinische Ablation zu erleichtern, wobei typischerweise 1000 Datenpunkte im LA erfasst werden. PVI wird bei allen Patienten durchgeführt. Im PVI+OPTIMA-Arm werden Stellen, die durch Modellierung vor dem Eingriff als Ziel identifiziert wurden, anschließend für die Ablation (Forschungsverfahren, während des routinemäßigen Ablationsverfahrens) anvisiert. Von einer zusätzlichen Ablation anderer atrialer Ziele (Linien, komplexe fraktionierte Elektrogramme) in beiden Armen wird abgeraten, aber die letztendliche Ausrichtung auf solche Bereiche bleibt dem Ermessen des Bedieners überlassen. In beiden Armen wird die PV-Isolierung nach Eingangsblock bewertet. OPTIMA-Läsionen werden sowohl anhand einer mindestens 50-prozentigen Reduktion aller lokalen Elektrogramme (EGM) als auch anhand einer Nichterfassung durch Hochleistungsstimulation an der Stelle der Zielablation beurteilt. Es liegt im Ermessen des Bedieners, bestimmte OPTIMA-Ziele aus Sicherheitsgründen nicht zu ablatieren, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die Vermeidung kritischer Strukturen und des hämodynamischen Zustands des Patienten. Der Bediener dokumentiert den Grund dafür, dass nicht alle OPTIMA-Targets abgetragen wurden, in den Fallberichtsformularen. Die Patienten werden während der Heilungsphase (3 Monate) nach der Ablation weiterhin mit Antiarrhythmika behandelt, wobei Änderungen der Medikation (Absetzen, Auftitrierung oder Medikamentenwechsel) nach Ermessen des behandelnden Arztes vorgenommen werden. Alle Patienten werden nach der Ablation in der üblichen Weise (Routinepflege) klinisch nachbeobachtet, einschließlich Besuche nach 3, 6 und 12 Monaten, mit einer Bewertung der VHF-Belastung mit Zio-Pflaster bei jedem Besuch.

Studiendauer und Anzahl der erforderlichen Studienaufenthalte der Forschungsteilnehmer.

Die Forscher gehen davon aus, dass diese Studie 3 Jahre für die Aufnahme und 1 Jahr klinische Nachbeobachtung dauern wird. Zu den Patientenkontakten gehören eine klinische Beurteilung vor dem Eingriff und eine Rhythmusbeurteilung (Zio-Patch) in der ambulanten Klinik für Elektrophysiologie (EP); Herz-MRT in der Woche vor der Ablation; das Ablationsverfahren selbst; Überwachung über Nacht im Krankenhaus nach der Ablation; klinische Beurteilung 3, 6 und 12 Monate nach der Ablation, einschließlich Rhythmusbeurteilung mit Ziopatch bei jedem Besuch. Bei Patienten mit klinischen Symptomen von Vorhofflimmern wird eine zusätzliche Rhythmusbewertung mit Ziopatch durchgeführt. Zu beachten ist, dass diese Begegnungen alle Teil der aktuellen klinischen Praxis bei Patienten sind, die sich einer AF-Ablation unterziehen.

Verblindung, einschließlich Begründung für die Verblindung oder Nichtverblindung der Studie, falls zutreffend.

Die Patienten werden gegenüber der Ablationsstrategie verblindet (nur PVI versus PVI+OPTIMA-Ablation). Operateure können nicht zwangsläufig gegenüber der Ablationsstrategie geblendet werden, da Patienten die Ablationen durchführen.

Risiken

Alle Patienten in der Studie werden einer Standard-PVI mit den damit verbundenen Risiken unterzogen. Zu diesen Risiken gehören Risiken im Zusammenhang mit Vollnarkose, Schlaganfallrisiko, Herzpunktionsrisiko, Verletzungsrisiko der Speiseröhre, Risiko anderer Herzschäden und Risiko im Zusammenhang mit dem Gefäßzugang. Patienten, die für die Re-entrant Driver (RD)-Ablation randomisiert wurden, werden einer Standard-PVI (mit den oben aufgeführten Risiken) unterzogen. Während der Ablation zielen die Bediener auf zusätzliche Stellen für die Läsionsabgabe ab. Dies wird voraussichtlich zu einer Verlängerung der Eingriffszeit, der Verweilzeit im linken Vorhof, der Anzahl der gelieferten Läsionen und einer erhöhten Strahlenbelastung führen.

Die Prüfärzte gehen davon aus, dass das zusätzliche Risiko für Patienten, die sich einer OPTIMA-Ablation (zusätzlich zu PVI) unterziehen, minimal sein wird. Eine typische PVI beinhaltet Läsionen an 50–60 Stellen. Nach den frühen Erfahrungen der Prüfärzte haben Patienten zwischen 2 und 5 AF-Quellen in dem fibrotischen Substrat, auf das OPTIMA abzielt. Daher ist die zusätzliche Ablation bei jedem Patienten wahrscheinlich eine kleine Komponente des gesamten Ablationsläsionssatzes; Zusätzliche Risiken sind größtenteils eine Funktion der Zeit, die Katheter manipuliert und im linken Vorhof ablatiert. Diese zusätzliche Zeit wird minimal sein.

Strahlenbelastung Patienten, die sich einem standardmäßigen Ablationsverfahren unterziehen, sind aufgrund der Fluoroskopie schätzungsweise 0,700 rem Strahlenbelastung ausgesetzt. Es wird geschätzt, dass Patienten, die sich einer Optima-Ablation unterziehen, einer zusätzlichen Strahlung von 0,14 rem ausgesetzt sind.

Risiken des EKG-Patch-Monitors Klinische Studien haben bisher gezeigt, dass Zio XT von der Gesamtbevölkerung gut vertragen wird. Zu den mit dem Zio-Pflaster verbundenen Risiken gehören leichte Beschwerden und/oder allergische Reaktionen auf Klebepads, die zum Anbringen des Zio-Pflasters verwendet werden.

Es besteht die Möglichkeit, dass die Ermittler bei der Überprüfung der Ergebnisse des Patch-Monitors eine Herzrhythmusstörung entdecken, die die Ermittler nicht erwartet hatten. Die Prüfärzte setzen sich mit dem Patienten in Verbindung und informieren den Patienten und seinen klinischen Herzelektrophysiologen über das Ergebnis. Die Kosten für eventuelle Behandlungen, die als Reaktion auf diesen Zufallsbefund entstehen, werden von dieser Forschungsstudie nicht abgedeckt.

Maßnahmen zur Minimierung der Risiken.

Derzeit wenden Forscher eine Reihe von Strategien zur Risikominderung an, darunter die Verwendung elektroanatomischer Kartierungssysteme zur Minimierung der Strahlenbelastung, die Verwendung systemischer Antikoagulation zur Minimierung des Risikos von Herz-Kreislauf-Unfällen (CVA) und die Verwendung eines ultraschallgeführten Gefäßzugangs zur Minimierung der vaskulären Komplikationsraten. Alle diese Strategien werden für alle Studienteilnehmer angewendet. Darüber hinaus werden während der Studie die folgenden Überwachungsverfahren befolgt.

• Die Datenqualität wird routinemäßig überwacht und monatlich auf fehlende Daten, inkonsistente Daten, Datenausreißer und potenzielle Protokollabweichungen überprüft.
• Alle unerwünschten Ereignisse und Protokollabweichungen werden PI gemeldet.
• Um die Risiken für die an der Studie teilnehmenden Patienten zu minimieren, werden alle unerwünschten Ereignisse auf der monatlichen Konferenz zu kardialen elektrophysiologischen Komplikationen diskutiert. Diese Konferenz dient als Global Safety Monitoring Committee.
• Alle teilnehmenden Ärzte, die an dieser Studie teilnehmen, darunter David Spragg MD, Ronal Berger MD, Hugh Calkins, MD, Joseph Marine, MD und Hiroshi Ashikaga MD, PhD, nehmen an dieser Konferenz teil.
• Alle unerwünschten Ereignisse werden in Bezug auf die Beziehung zum Gerät, die Beziehung zum Verfahren, den Schweregrad, den erforderlichen anschließenden Eingriff und den Status der Lösung bewertet.

Vorteile

Strategien zur Verbesserung der Ergebnisse der VHF-Ablation sollten zu einer verbesserten Patientengesundheit (Beseitigung der Symptome), einem geringeren Patientenrisiko (Reduzierung der Anzahl der Patienten, die sich einer erneuten Ablation unterziehen) und einer geringeren wirtschaftlichen Belastung durch Gesundheitskosten (Reduzierung der Behandlung von VHF nach der Ablation, einschließlich Ablationsverfahren wiederholen). Darüber hinaus wird die Demonstration der Bedeutung der Beseitigung der arrhythmogenen Neigung des fibrotischen Substrats bei Patienten mit PsAF zum kollektiven Verständnis der Forscher über die grundlegenden Mechanismen beitragen, die der Auslösung und Aufrechterhaltung von Vorhofflimmern zugrunde liegen.